十字韧带损伤

　　暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤。如屈膝时，外力从前向后加于股骨，或外力从后向前撞击胫骨上端，均可引起前十字韧带断裂。

       膝关节前脱位常由于过伸引起，必然伤及前十字韧带。如为过度外展引起，可同时发生内侧付韧带断裂，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。屈膝时，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后十字韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位。膝关节剧烈疼痛，明显肿胀，关节内积血，屈伸活动障碍。

       ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤膝关节过屈也可以发生ACL损伤。ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高，胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折Kennedy(1974)统计50例以韧带中段损伤最常见占36例(72%)，而股骨髁部附着损伤仅9例(18%)，胫骨附着点损伤2例(4%)不明3例(6%)笔者近两年来关节镜下修复重建陈旧性ACL损伤30余例除1例胫骨撕脱骨折外均为韧带实质部断裂。^[1]　　

　　强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，关节疼痛剧烈，迅速肿胀，关节内积血，关节周围有皮下淤斑者常表示关节囊损伤，关节功能障碍。陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿(givingway)或错动感，运动能力下降。查体可出现前抽屉试验(ADT)阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性。

       ACL自胫骨髁间前区斜向外后上方，呈散开状止于股骨外侧髁的内侧面后部，由前内侧束、后外侧束组成，前内侧束较大而牢固，后外侧束较小，ACL的功能是防止胫骨前移，并与侧副韧带、关节囊后部增厚部分一起限制膝关节过伸。ACL在MRI矢状位显示最清楚，T1WI、T2WI均表现为斜行的带状低信号，界限清楚，前缘均光滑，大部分后缘欠光滑。ACL在胫骨附着处的上方存在着脂肪和结缔组织，信号强度较高。韧带在此处分支，MRI常见分支间为高信号，应避免误诊为韧带内信号异常。

　　抽屉试验：屈膝90°，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度。

       外伤史和明显的膝部体征，结合X线、MRI检查，一般诊断难。少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性痉挛，前抽屉试验阴性，需在麻醉下进一步检查。

       十字韧带损伤，膝关节镜检查，冲净积血，可见ACL断裂端出血或小血块凝集，滑膜下韧带损伤，在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常，可提示本损伤的可能性。膝关节X线检查，可显示胫骨髁间隆凸，骨折内外应力，检查时可见一侧关节间隙加宽。　　

　   1.Lachman试验

       患者平卧，屈膝15°～20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位，抑或确为前移。此试验原意为检测前移，以明确ACL，尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。

       2.膝关节X线检查

       可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。偶尔可见Segond骨折。

       3、MRI检查

       急性期MRI检查确诊率可达5%以上，慢性期由于体征明确，MRI检查并非必要。 

       十字韧带损伤的43例病例中，MRI发现33例34条有损伤，其中单纯ACL损伤25例，单纯后交叉韧带（PCL）损伤7例，1例ACL和PCL均有损伤。26条ACL损伤中，部分撕裂17例，完全撕裂9例。8条PCL损伤中，部分撕裂5例，完全撕裂3例。33例膝关节十字韧带损伤中，并发关节囊或髌上囊积液26例，半月板损伤16例，撕脱骨折5例，骨挫伤骨髓水肿7例。

       4.膝关节镜检查。　^[2]　　　

　　以下两种情况时抽屉试验也可出现阳性反应，需作鉴别。

      1膝的前外旋不稳：主要是由国肌腱受伤造成的，鉴别的方法是将足稍外旋，再检查。

      2膝的前内旋不稳：内侧副韧带损伤时可出现，鉴别的方法是将小腿内旋后再作检查。　

       少数患者可并发关节内骨折或撕脱骨折。

　　第1个机制是膝超屈曲时，前上胫骨受到来自前方的撞击，在竞技运动中，这一机制少见，但是它最能准确地描述伤者受到的跪撞力量；第2个机制是膝超屈曲时，胫骨没有损伤，股骨受到向下的外力。第3个机制是膝关节受到突然的超伸展。这个机制通常会引起韧带和半月板的复合损伤。由于十字韧带损伤诊断方法复杂，十字韧带损伤的发生比率比诊断出来的要多，可能是占到膝关节韧带损伤的20%，被动试验常用于决定损伤的程度。十字韧带损伤可以是单纯性也可以是复合性的。　　

　　新鲜十字韧带断裂

　　十字韧带断裂，或胫骨棘撕脱骨折有明显移位者，应早期手术修复断裂的韧带，或将撕脱骨折复位和内固定，术后用长腿石膏固定4～6周，并应加强股四头肌锻炼。如胫骨棘骨折无移位，可在抽出关节内积血后，用长腿石膏伸膝位固定4～6周，以后加强股四头肌锻炼。

　　陈旧性十字韧带断裂

　　手术效果多不满意，宜加强股四头肌锻炼，以加强关节的稳定性，如很不稳定，可考虑用大腿阔筋膜，或用髌韧带的内侧部分，或用附近的肌腱作韧带重建术。近来有报导用炭素纤维作为十字韧带重建材料，疗效有待进一步观察。

       ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题。一般认为急性期手术修复重建会加重创伤，造成术后关节功能恢复差。Noyes等通过大批后期随诊发现，经保守治疗1/3的病人无关节不稳，1/3的病人运动时出现不稳，1/3平时活动时有不稳感，这些都提示ACL损伤早期可先行保守治疗，但ACL胫骨附着点或胫骨附着点撕脱，最好早期手术治疗，这样交叉韧带功能恢复较好。

       1.非手术治疗

       单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定，患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4～6周。石膏固定3天后，开始股四头肌训练。

       2.手术治疗

      (1)适应证：新鲜损伤的手术适应证是：

       ①胫骨、股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位应早期手术复位。

       ②有内侧半月板破裂，伴膝关节交锁，不能自解者，应手术探查。

       ③膝关节脱位断裂合并PCLLCL断裂，宜早期修复LCL。如PCLⅢ度损伤，则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤，可先保守治疗。

       (2)ACL修复方法：

       ①股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧，面偏后方。固定点偏前是易犯的错误，尤其应该将前内束向后方缝合，以使新缝合的位置符合正常的附着位置。

       ②胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出，固定于胫骨上端，前内侧将钢丝拉紧，韧带断端埋植于骨孔后，结扎固定于患膝屈曲30°位。

       ③韧带实质断裂修复：急性期一般不处理，如按下述处理在韧带实质断端两头分别用Bunnel法，缝合固定，近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线，自股骨外髁骨孔穿出，固定大多数病人，术后仍有不稳，需再次重建。

       ④胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复：可用钢丝缝过腱骨，连接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定，术后处理：以长腿石膏固定，膝关节于屈曲20°～30°位。练习股四头肌收缩撕脱骨折缝合者，固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。由以上各种方法可以看出，ACL断裂部位不同，其修复方法亦异。

        在笔者的病例中，以ACL胫骨附着点撕脱骨折，用钢丝缝合固定修复组的效果为最好，皆达到优级。韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果就不如前者。其原因有二：

       ①撕脱骨折愈合比韧带愈合快外，固定时间稍短，关节活动功能较早恢复；

       ②两种方法对韧带附着点的修复不同，如前面解剖所述，韧带中各部纤维的附着点呈一定形式排列，撕脱骨折者，于骨折复位后韧带附着点即完全恢复正常。而撕脱韧带的缝合，虽然附丽部位直视下尚准确，但韧带各部分的排列与紧张度，却很难达到原解剖结构。

       3.陈旧性ACL损伤

       陈旧性ACL损伤有两种情况：

       (1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限，对其治疗应行手术切开复位。若撕脱骨折在移位处，并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕。一样用钢丝固定，术后效果仍然很满意，时间久者即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位。笔者如此治疗的晚期病例，膝活动功能都能恢复至优良级。

       (2)陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要症状为膝关节不稳定，为前直向不稳定或伴有旋转不稳定，膝关节活动正常。