泌尿系统梗阻

引起泌尿系统梗阻的病因很多，包括机械性和动力性的原因。前者是指管腔被机械性病变梗阻，如结石、肿瘤、狭窄等；后者是指中枢或周围神经疾病致部分尿路功能障碍^[1]，影响尿液排出，如神经源性膀胱功能障碍^[2]。梗阻可以是先天性的，但大多数是后天性的。可以是泌尿系统本身的疾病所致，也可以是泌尿系统以外邻近病变的压迫或侵犯。临床上医源性原因亦不少见，如手术和内腔镜检查、盆腔肿瘤放疗所致的损伤引起梗阻等。

不同年龄和性别其病因有一定区别：小儿以先天性疾病，如肾盂输尿管连接处狭窄多见青壮年以结石、损伤、炎性狭窄多见；老年男性以前列腺增生最常见，肿瘤次之；而妇女与盆腔疾病有关。

1.上尿路梗阻常见的病因：有肾部位梗阻最常见的原因有肾盂输尿管连接部先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束等。后天性病变见于结石、结核、肿瘤。重度肾下垂亦可引起梗阻。

输尿管梗阻的先天性病因常见输尿管膨出、下腔静脉后输尿管、输尿管异位开口等。后天性疾病以结石最常见，输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变（腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤或盆腔肿瘤）的压迫或侵犯均可造成梗阻。除此，医源性损伤也可引起输尿管狭窄或闭塞。其他如妊娠、盆腔脓肿也可以压迫输尿管，影响尿液的排出。

2.下尿路梗阻常见的病因：膀胱内结石^[3]、异物、肿瘤、膀胱颈纤维化、良性前列腺增生、前列腺肿瘤及控制排尿中枢或周围神经病变所致的神经源性膀胱等。

尿道梗阻以狭窄最常见。先天性尿道外口及包皮口狭窄、后尿道瓣膜是男性婴幼儿尿道梗阻的常见病因。尿道结石、结核、异物、损伤及肿瘤也可引起尿道梗阻。尿道周围或阴道疾病如压迫尿道，亦可造成排尿困难。

泌尿系统梗阻后，基本病理改变是梗阻以上压力增高，尿路扩张积水，如梗阻长时间不能解除，终将导致肾积水和肾衰竭。

上尿路梗阻时，因梗阻近侧压力增高，输尿管收缩及蠕动增强，管壁平滑肌增生，管壁增厚。如梗阻不解除，后期失去代偿能力，平滑肌逐渐萎缩，张力减退，管壁变薄，蠕动减弱乃至消失。肾盂积水内压升高，压力经集合管传至肾小管和肾小球，可使肾小球滤过压降低，滤过率减少。但肾内血循环仍保持正常，肾泌尿功能仍能继续很长一段时间，这是由于部分尿液通过医|学教育网搜集整理肾盂静脉、淋巴、肾小管回流以及经肾窦向肾孟周围外渗，使肾盂和肾小管内压力有所下降，肾小球泌尿功能得以暂时维持。如果梗阻还不能解除，尿液继续分泌，由于尿液分泌和回流的不平衡，结果肾积水使肾盂内压力逐渐增高，压追肾小管、肾小球及其附近血管，造成肾组织缺血缺氧，肾实质逐渐萎缩变薄，肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。慢性部分梗阻可致巨大肾积水，容量超过1000ml。急性完全性梗阻，肾盂扩张常不明显，但肾实质很快萎缩，肾功能丧失。

下尿路梗阻如发生在膀胱，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌代偿增生，肌束纵横交叉形成小梁。长期膀胱内压增高。造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大，输尿管口的括约肌功能破坏，尿液逆流到输尿管及肾盂，引起肾积水和肾功能损害。

泌尿系梗阻后易发生不易被控制的尿路感染及菌血症。梗阻造成尿液停滞与感染，可促进尿路结石形成。

（一）临床表现：上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗?则肿块时?时小。并发感染时可有发热、脓尿，有的出现尿频、尿急等症状。并发结石时可出现血尿。双侧严重肾积水可出现慢性肾功能不全症状，如食欲不振，恶心、呕吐及贫血等。双侧上尿路梗阻时可出现无尿。

下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。

（二）尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。

（三）膀胱镜检查：下尿路梗阻时，膀胱镜检查可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱内小梁、小房，憩室等病变。

（四）尿路造影：并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能亏损而不显影。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱轮廓不规则，有憩室时可显示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。

泌尿系统梗阻（五）B型超声检查：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。

（六）CT扫检查：上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。CT扫描尚可检测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。

（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。同位素肾图可显示患肾功能受损或梗阻性肾图。

（八）尿流动力学检查：下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/s)，排尿期膀胱内压明显增高（＞70cm水柱）

泌尿系梗阻患者的饮食调节是否合理将直接影响本病的治疗和预后。因此，不论任何性质的结石，在服用中药的基础上都要多饮水，每日3000ml左右，样可使尿液高度稀释，增加尿量，提高内冲洗力，减少沉淀，促进结石的排出。另外，向患者说明宜清淡饮食，切忌辛辣、咸、热性之食物。根据排石成份的不同以指导饮食。如草酸钙结石应少食菠菜、土豆，尿酸结石者少食动物内脏、豆类、海产品等，宜食含钙最低的饮食，多吃蔬菜、水果。