涎腺结核

       涎腺结核可分为原发性腺实质结核和涎腺淋巴结核病变突破淋巴结被膜后继发性侵犯腺实质两类。涎腺结核结核杆菌感染，极少伴有全身其它系统结核病史，可为原发感染，也可能是继发感染。感染途径包括血源、淋巴源及导管逆行感染。

       感染途径：

       A）一般是头面部皮肤、口咽部，特别是扁桃体区域的结核菌经淋巴引流而感染。淋巴源感染是主要感染途径。

       B）血行感染，如发生粟粒性结核也不能完全除外。

       C）导管逆行感染则极罕见。某地报告1例腮腺导管结核，可能由于唾液分泌低下，肺部有活动性结核排出结核菌所致。但有人认为亦不能排除血行感染所致。少数病例有结核病史，或有家族结核病史。

       涎腺结核分为浸润播散型和局限结节型。

       A）浸润播散型：经血行感染，往往伴有其他系统结核，易于诊断；

       B）局限结节型：经淋巴途径感染，常先有淋巴结结核，以后侵及腺体，临床表现首先为涎腺区的肿块，B超、涎腺造影显示良性肿瘤征象，少数侵及腺体实质，可表现为恶性肿瘤征象。有报告分析16例局限结节型，临床症状多样化，发生在涎腺各个部位，其中以腮腺结核居首位。另9例临床表现反复发作，酷似慢性淋巴结炎，2例侵及面神经引起面瘫。

        涎腺结核病理发生过程一般是腮腺内淋巴结先发生结核感染，肿大破溃后累及腺实质，出现特有的结核病理变化，即由上皮样细胞、淋巴细胞、郎罕巨细胞组成的结核结节，以及干酪样坏死。涎腺结核是一种少见的涎腺感染病。

       涎腺结核最常见的并发症是颌下腺组织结核。有时也表现为在逐渐增大的过程中出现轻微的缩小;也可能出现急性炎症表现为弥散的腺组织受累，出现红肿，甚至有波动。如临床明确诊断为涎腺结核，应行病灶清除术，并在术前、术后抗结核治疗以防感染扩散。 如形成结核性脓肿，可抽除脓液后，向脓腔内反复多次注射抗结核药物，对全身或其它系统 结核患者，应以全身抗结核治疗为主。

涎腺结核 任何年龄都可发生，多发生在20～30岁之间，占60%～70%。涎腺结核是一种少见的涎腺感染病。性别无明显差异。病程长短不一，短者1个月，长者数年。可发生在涎腺实质，也可发生在涎腺中的淋巴结。后者常被误诊为肿瘤而按肿瘤治疗。三对大涎腺中最常见的是腮腺（淋巴结）结核。原发感染出现在腮腺组织内，感染可能来源于扁桃体或口腔。常见的腮腺结核是单侧受累，也可能累及双侧。常见的部位是在耳屏前及垂后下。胸锁乳突肌在乳突附着部前缘的腮腺后下极。临床表现为无痛性肿块，扪诊可能是硬性或软性，甚至有波动（存在干酪样变或有化脓感染），肿块活动，边界一般较清楚。后期可能出现疼痛。颌下淋巴结核很常见，有时可累及颌下腺，引起颌下腺组织结核。病人自觉症状为缓慢逐渐长大的肿块，但有时也表现为在逐渐增大的过程中出现轻微的缩小；也可能出现急性炎症表现为弥散的腺组织受累，出现红肿，甚至有波动。^[1]

       涎腺结核最常见的并发症是：

      （1）颌下腺组织结核。有时也表现为在逐渐增大的过程中出现轻微的缩小；也可能出现急性炎症表现为弥散的腺组织受累，出现红肿，甚至有波动。如临床明确诊断为涎腺结核，应行病灶清除术，并在术前、术后抗结核治疗以防感染扩散。如形成结核性脓肿，可抽除脓液后，向脓腔内反复多次注射抗结核药物，对全身或其它系统 结核患者，应以全身抗结核治疗为主。

      （2）耳聋和眩晕：产生听力障碍。眩晕是人体对空间关系的定向或平衡感觉障碍是一种自身或外景运动错觉或幻觉发作时多数患者感觉周围事物在旋转，少数患者出现视物摆动或摇晃（他动感眩晕）；也可有自身在一定平面上转动、倾倒沉浮或摇晃（自动感眩晕）。

      【实验检查】

      （1）OT皮试，穿刺活检或将穿刺物接种于逐鼠体内，对诊断有价值。

      （2）腮腺造影，如病变局限于淋巴结内，恰似良性肿瘤，呈导管移位及占位性病变；若病变破坏包膜累及腺实质，则可见导管中断，出现碘油池而似恶性肿瘤表现。因此，术前正确诊断是很困难的。确诊只有靠组织病理检查，脓培养有时也很培养出结核杆菌。

      （3）肿块吸出物检查：如涎腺导管口有浓性分泌物或穿刺明显波动肿块的吸出物可作耐酸染色以明确诊断，如伴全身或其它系统结核则有助于诊断。由于涎腺结核发病率低，无特异性临床表现，很少伴有全身或其它系统结核，很易被误诊为 涎腺肿瘤、慢性涎腺炎、急性蜂窝织炎等。青少年涎腺区肿块，尤其有较明显的肿块消长史或(及)时硬时软表现时应考虑涎腺结核。

      【临床检查】

      1、涎腺淋巴结核通常无明显自觉症状，可触到局限性肿块，界限清楚，活动，部分病例可有消长史或轻度压痛。

      2、涎腺实质性结核病程较短，数天或数周，腺体弥漫性肿大，挤压腺体可见脓性分泌物从导管口流出。 　　

      3、少数病例伴有全身或其他系统结核。

      1、肿瘤：注意与肿瘤相鉴别。腮腺造影时出现碘油池而似恶性肿瘤表现。因此确诊只有靠组织病理检查，脓培养有时也很培养出结核杆菌。

      2、急性腮腺炎。

      3、流行性腮腺炎：简称腮腺炎或流腮，俗称“猪头疯”、“蛤蟆瘟”、“对耳风”等，多发于春季，是儿童和青少年中常见的呼吸道传染病，成人中也有发病，由腮腺炎病病毒所引起。病人是传染源，飞沫的吸入是主要传播途径，接触病人后2-3周发病。腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征，病毒可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心、关节等几乎所有的器官。常可引起脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎、乳腺炎、卵巢炎等症状。

      4、慢性腮腺炎：腺体肿大，无急性炎症症状，颌下腺炎常可在口底颌舌沟触及结石。腮腺炎导管口排出粘稠性唾液或稀脓液。涎腺造影可以提供参考，前者有导管及腺泡的增粗与破坏，后者常有占位性病变。临床无法完全鉴别者，有时在手术后才能确诊。

      5、腮腺内淋巴结炎（亦称假性腮腺炎）：可表现出腮腺区炎症症状，其鉴别点是导管无异常分泌，x线造影可有占位性病变，此时又应与肿瘤鉴别。临床与肿瘤无法完全鉴别者，只有在手术后才能确诊。

      6、涎腺炎：除具有一般炎症症状外，还有该腺体肿大，胀痛，饮食时加剧，导管口充血，肿胀，有脓液排出，严重者炎症扩散成蜂窝织炎。腮腺、颌下腺x线造影摄片可见导管腊肠样破坏及腺泡呈雪花状或棉絮状破坏。

      7、嚼肌区蜂窝织炎。

       如临床明确诊断为涎腺结核，应行病灶清除术，并在术前、术后抗结核治疗以防感染扩散。如形成结核性脓肿，可抽除脓液后，向脓腔内反复多次注射抗结核药物，对全身或其它系统 结核患者，应以全身抗结核治疗为主。

       1、异烟肼：对结核菌具有极强的杀灭作用，其价格低廉，是治疗结核病必不可少的药物。异烟肼为无色结晶，或白色至类白色的结晶性粉末；无臭，味微甜后苦；遇光渐变质。在水中易溶，在乙醇中微溶，在乙醚中极微溶解。熔点 本品的熔点为170～173℃。异烟肼发明于1952年，异烟肼的发明使治疗结核病起了根本性的变化。在这接近50年的使用历史中，虽然有的病人所感染的结核菌已经产生了耐药性，但绝大多数医生仍认为它是治疗结核病的一个不可缺少的主药。

       2、链霉素：一种氨基葡萄糖型抗生素，分子式C21H39N7O12。 1943年美国 S、A、瓦克斯曼从链霉菌中析离得到，是继青霉素后第二个生产并用于临床的抗生素。它的抗结核杆菌的特效作用，开创了结核病治疗的新纪元。从此，结核杆菌肆虐人类生命几千年的历史得以有了遏制的希望。是初治肺结核强化期〈开始两个月〉治疗化疗方案组成药物之一，对结核杆菌有明显杀菌作用、该药对颅神经有损害，可引起眩晕耳鸣、听力减退甚至耳聋，口唇麻木等副作用，故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。

       3、利福平：对结核菌有很强的杀灭作用，是继异烟脚之后最为有效的抗结核药，也是初治肺结核治疗方案中不可缺少的组成药物。利福平是从利福霉素B得到的一种半合成抗生素。能抑制细菌DNA转录合成RNA，可用于治疗结核病、肠球菌感染等。除作为抗生素应用外，在分子生物学中可用做从细菌中去除质粒的试剂

       4、乙氨丁醇：对结核菌有抑制作用，特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用，用药期间应注意视力变化。

       5、吡嗪酰胺：对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用、结构类似烟酰胺，进入细胞可起杀菌作用。在pH较低的条件下，抗菌活性较强，本品为二线抗 吡嗪酰胺结核药，与其它抗结核药无交叉耐药性，主要用于经一线药物活疗无效的病例。单用本品易产生耐药性需与其它抗结核药物联合应用。

       6、手术切除也是常采用的方法之一。