急性化脓性乳腺炎

      1.细菌的入侵 本病致病菌多数为金黄葡萄球菌，少数为链球菌。细菌由乳头皮肤破裂处或乳晕皲裂处进入，沿淋巴管蔓延至乳腺小叶间及腺小叶的脂肪和纤维组织中,引起乳房急性化脓性蜂窝组织炎亦有少数病例产后发生其他部位的感染并发症，细菌经血循环播散至乳房，引起发病。

       2.乳汁淤积 乳汁有利于侵入细菌的繁殖。乳汁淤积的原因有：

      ①乳头过小或内陷而产前又未能及时矫正，使婴儿吸乳困难鶒，甚至不能哺乳。

      ②乳汁过多，排空不完全。产妇鶒不了解乳汁的分泌情况，多余乳汁不能及时排出而保留在乳内。

      ③乳腺管阻塞使排乳困难，如乳管本身的炎症、肿瘤及外在压迫均可影响正常哺乳。

      3.乳头皲裂 分娩后产妇未能掌握正确的哺乳技巧，或婴儿的含吮不正常，或过度地在乳头上使用肥皂或乙醇干燥剂之类刺激物以及婴儿口腔运动功能的失调等造成乳头皲裂，使细菌沿乳头小裂口入侵，并且经淋巴管到达皮下及乳叶间组织而形成感染。乳头皲裂时，哺乳疼痛不能使乳汁充分吸出，致乳汁淤积，为入侵细菌创造了繁殖条件

      乳汁淤积和细菌侵入是急性乳腺炎的两个重要因素。有文献报道，约40%正常产妇的乳汁中含有金黄葡萄球菌和白葡萄球菌存在，但不引起发病。初产妇易发急性乳腺炎与其乳汁中含有较多的脱落上皮细胞和组织碎屑引起乳管的阻塞有关。阻塞乳管可使乳房组织的活力降低，加之乳汁淤积的分解产物，使之更有利于细菌的生长繁殖，成为细菌很好的培养基。也有报道，哺乳后用吸乳器将乳汁吸尽其患病率较哺乳后不吸尽乳汁的发病率可低1倍。

      急性乳腺炎的发病过程大体经历乳管炎乳腺炎和乳房炎3个阶段。细菌侵入乳管上行至腺小叶，停留在滞积的乳汁中生长繁殖导致乳管的急性炎症继而扩散至乳腺实质，引起实质性乳腺炎。细菌亦可从乳头皲裂的上皮破损处沿着淋巴管到乳腺间质内，引致间质性乳腺炎。此阶段未能及时治疗，或治疗不当，炎症即向乳腺实质以外的脂肪和纤维组织扩散，导致急性乳房炎。炎症局限，组织坏死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成乳房脓肿；若脓肿穿破到乳房后间隙的疏松结缔组织内时，则形成乳房后脓肿。

      病理检查可见乳腺肿大，皮肤潮红，切开后有时可见脓腔形成，呈单房性或为多房性。镜下显示：在乳腺组织中可见大量嗜中性白细胞浸润同时可伴有脓肿形成。有时炎症仅累及1个或几个相邻的乳腺小叶。   

      1.急性单纯性乳腺炎 初期，乳房胀痛，皮温高压痛，因乳汁的淤滞静脉和淋巴的回流不畅健康搜索，乳房局部出现边界不清鶒的硬结。此阶段如能正确处理健康搜索则炎症可消散。

      2.急性化脓性乳腺炎 局部皮肤红、肿、热、痛，硬结明显，触痛加重。病人寒战、高热头痛、无力、脉快等全身中毒症状。同侧腋窝淋巴结肿大、疼痛。

      3.脓肿形成期 急性乳腺炎局限化即形成急性乳房脓肿。此时肿块波动感，表浅的脓肿波动相对明显。脓肿可以向外破溃，也可以向内破溃穿入乳管，自乳头排出脓液。当脓肿破入乳房后至胸大肌前疏松组织中则形成乳房后脓肿。此时应禁止哺乳(图4)

      1.血常规 白细胞总数及中性粒细胞数增加。并发脓毒血症时，白细胞总数常在1.5×1010/L，中性粒细胞常达0.8以上。

      2.细菌学检查

      (1)脓液涂片：抽取脓液行涂片检查，一般可见革兰阳性球菌，亦可行抗酸染色查抗酸杆菌，以助于确定致病菌种类鶒。

      (2)脓液培养及药敏试验：指导临床选用抗生素。

      (3)血液细菌培养：急性乳腺炎并发脓毒败血症时一般应隔天1次，抽血做细菌培养，直到阴性为止。抽血时间最好选择在预计发生寒战、高热前，可提高阳性率。对临床表现极似菌血症而血液培养多次阴性者，应考虑厌氧菌感染的可能，可抽血做厌氧菌培养健康搜索

      1.局部穿刺抽脓 对乳房深部脓肿，炎症明显而未见波动者可行穿刺抽脓术，有助于确定乳房深部脓肿位置。

      2.X线钼靶摄片 乳房皮肤肿胀增厚，间质阴影增生扭曲，血管阴影明显增加，应用抗生素后炎症变化明显改变(图5，6)。

      3.B超检查 无损伤检查的首选。声像特点：①炎症肿块，边界不甚清楚，内部回声增厚增强，光点不均匀；②乳汁潴留，为无回声的小暗区；③脓肿形成，声像显示内部不均匀的液体暗区边缘模糊，肿块局部有增厚，有时有分层现象，脓肿后方回声增强。

      1.脓毒血症和菌血症 病程进入急性化脓性乳腺炎阶段，病人可并发脓毒血症和菌血症。此时病人持续高热，面色潮红，谵妄。可出现转移性脓肿鶒。

      2.乳房瘘管 脓肿形成期脓肿可向内或向外破溃，形成皮肤破口和乳腺瘘管。如处理不当可形成长期不愈的脓瘘或乳瘘，临床可见从瘘管排出乳汁及脓液。

      1.病史 哺乳期的妇女有乳汁淤积或乳头皲裂，不良哺乳习惯等。

      2.临床表现 哺乳期妇女出现一侧乳房局部胀痛，皮肤红、肿、热或有肿块、压痛鶒，甚至出现寒战、高热全身疲乏无力鶒，局部形成脓肿时有波动感。

      3.辅助检查 白细胞计数升高，B超及X线检查显像支持乳腺炎症存在。亦可穿刺证实深部脓肿形成。

      1.急性乳腺癌(炎性乳腺癌) 本病是一种特殊类型的乳腺癌。多发生于年轻妇女尤其在妊娠或哺乳时期。由于癌细胞迅速浸润整个乳房，迅速在乳房皮肤淋巴网内扩散，因而引起炎症样征象然而炎性乳腺癌的皮肤病变范围较为广泛，往往累及整个乳腺1/3或1/2以上鶒，尤以乳腺下半部为甚。其皮肤颜色为健康搜索一种特殊的暗红或紫红色。皮肤肿胀，呈“橘皮样”。病人的乳腺一般并无明显的疼痛和压痛，全身症状较轻，白细胞计数增加及感染中毒症状也较轻微，或完全缺如。相反，乳腺炎有时可触及不具体压痛健康搜索的肿块，特别是同侧腋窝常有明显肿大转移的淋巴结。

      2.晚期乳腺癌 浅表的乳腺癌因皮下淋巴管被癌细胞阻塞可有皮肤水肿现象，癌组织坏死将近破溃时，其表面皮肤也常有红肿现象有时可被误诊为低度感染健康搜索的乳腺脓肿然而晚期乳腺癌一般并不发生在哺乳期除了皮肤红肿和皮下硬结以外，别无其他局部炎症表现尤其无乳腺炎的全身反应。晚期乳腺癌的局部表现往往非常突出如皮肤粘连、乳头凹陷和方向改变等，腋窝淋巴结肿大，较急性乳腺炎的腋窝淋巴结炎性肿大更为突出。行穿刺细胞学检查或切取小块组织及脓肿壁做病理活检，即可明确诊断

      适用于乳腺炎的早期治疗，以促使炎症消退或局限。

      (1)冷敷治疗：冷敷能使局部温度下降，毛细血管渗出减少，周围神经传导冲动减缓，具有镇痛、消肿、抑制炎症扩散、减少乳汁的分泌的作用热敷时脓肿形成较冷敷快，冷敷的切开排脓率为40.42%，低于热敷的切开率(热敷的切开率为82.9%)，且冷敷越早越好。①时机：于急性炎症的早期(发病后的24h内)，在炎症尚未被控制的48h内进行，48h后可改为热敷②方法：碎冰后，以冷水冲去棱角，置入冰袋。用棉布包裹冰袋外，置于硬结局部3～4h。局部皮肤复温后可再行冷敷。若局部麻痛不可忍受，改为短时间冷敷冬天可用冷水敷。③注意问题：在冷敷的同时可多饮水使乳汁变稀，减少淤滞，利于乳汁的排出以起到引流及冲洗作用有利炎症健康搜索的消退。冷敷时尚须注意防止局部冻伤。如患病后24h内用冷敷尚未能控制者可放弃冷敷而改为热敷，以利炎症吸收。

      (2)热敷治疗：急性乳腺炎起病3天后局部病灶呈现浸润和渗出改变。此时热敷可增加局部组织血流促进白细胞趋化，提高白细胞的吞噬功能，促进炎性渗出物的吸收，局限和液化鶒，具有镇痛、消炎的作用。①时机：发病24h或48h以后、炎症已经局限者。②方法：以50℃左右温热敷布置于红肿局部，上盖以纱垫保温。每次20～30min，3～4次/d水肿明显者可用25%硫酸镁湿热敷。

      (3)红外线、紫外线：前者热力穿透性强可达乳房组织的深部，其效果比湿热敷更佳；后者通过光化学作用，具有较强的消炎、止痛作用。

      (4)乳房按摩健康搜索：排尽剩乳用负压吸引法，如吸奶器吸引或人吸等。负压吸力过大，易使乳管暂时狭窄，影响排乳效果。乳房按摩则是利用挤压的作用，排空乳管，促进淤结消散(图7)。该法适用于乳管闭塞、乳汁淤积或小叶炎症初期的患者若局部水肿明显、伴有发烧，或脓肿已经形成者，则禁用此法①手法按摩：五指并拢，以两手小鱼际部，夹持乳房基底部,沿乳管走行，向乳头部轻轻按摩1～2min健康搜索然后用手掌由淤积硬结的外缘向乳头方向逐步推赶并轻揉挤，反复按摩5～10min，即可将淤积的乳汁逐渐推出。按摩时，可以用手轻轻提动乳头数次以扩张乳头部的输出管。若按摩前先作局部热敷，效果更好。②梳背按摩：乳房患部涂少量油脂(液体石蜡或蓖麻油均可)以减少摩擦对乳房皮肤的刺激，避免皮肤损伤。用烤热的木梳背(以不烫伤皮肤为度)由乳房基底部开始，经患部再向乳头连连推赶，使闭塞的乳管由内向外、由小而大，渐渐被乳汁所扩张健康搜索，终至全管通开，积乳排出患者可在短期获愈。按摩注意事项：A.为减少按摩引起的炎症扩散和脓毒血症的发生，按摩必须在全身应用抗生素的前提下进行。B.为减少按摩时的疼痛，按摩先可在淤积的周围组织注射0.5%～1%利多卡因20～40ml待5min后再作按摩。C.乳腺小叶及周围组织已有轻度炎症时，可在局麻药内加入青霉素40万U，注射后10min再进行按摩。D.治疗期间可用温硼酸液轻洗乳头并涂青霉素或磺胺油膏，然后用纱布遮盖以保护乳头。

      (5)乳房承托鶒：其目的是减小乳房活动度，减轻乳房疼痛。有乳罩承托法和布带或三角巾带撑托法2种(图8)。

      (1)全身治疗：首选青霉素治疗，用量可根据症状而定，每次80万U肌内注射，2～3次/d。也可用800万U静脉滴入。

      (2)抗生素局部封闭：①方法1：局部可用含青霉素100万U的生理盐水20ml封闭治疗。②方法2：用0.25%普鲁卡因60～80ml加青霉素80万～160万U，在炎症区上方3cm左右健康处的皮下组织作横“一”字形封闭鶒，范围应超过炎症直径区。每天或隔天封闭1次，或注入乳房后疏松组织中。此治疗既有消炎消肿、止痛的作用鶒亦可使乳房组织处于松弛状态，有利于乳汁的排出。注射时须注意离开炎症区域，以免因注射后，局部压力增高，使炎症扩散。

      祖国医学称急性乳腺炎为“乳痈”，认为本病是“肝气郁结，内热壅滞”所致，应以“疏肝利气，清热解毒”治疗为原则。

      (1)局部治疗：①如意金黄散以醋或白酒调成糊状粘敷病变局部。②鲜蒲公英60～120g，葱白30～60g捣烂成糊状，敷于患处，用绷带或三角巾扎紧，每天换药1次。③三黄膏外敷鶒：三黄膏，即黄柏、大黄、黄芩各等份研成细面，用凉开水、蜂蜜或等量凡士林调成膏④芙蓉膏外敷：芙蓉膏有清热解毒、活血化瘀消肿的作用。配方1：用芙蓉叶研成细面健康搜索，用香油或茶叶水调鶒，也可加等量凡士林调成膏配方。

      (2)汤饮治疗：①鲜蒲公英250g，水煎服。②细叶远志全草15～20棵，水煎服。③鹿角粉3～9g，开水冲服。④蒲公英、野菊花各9g，水煎服，每天1付。⑤括楼牛蒡汤鶒：熟牛蒡、生山栀、金银花连翘各9g，全括楼(打碎)蒲公英各12g，橘皮、橘叶各4.5g柴胡6g，黄苓9g水煎服，每天1付。⑥五味消毒饮：金银花、蒲公英、地丁各30g，连翘、野菊花、板蓝根赤芍各15g。水煎服每天1付。本方主要有清热解毒、消肿散结、活血祛淤作用，为控制全身中毒症状鶒的有效方剂。⑦疮疡饮：山甲珠、皂刺、当归尾、天花粉、陈皮各9g，乳香没药各6g，金银花、赤芍、蒲公英各30g，水煎服，每天1付。本方具有活血化瘀、清热解毒、消肿软坚作用⑧金银花、蒲公英、括楼各30g，柴胡、黄芩、王不留行、青皮各15g，皂刺赤芍丝瓜络各30g。水煎服健康搜索，每天1付。⑨全括楼1个(重100～200g)水煎服，并将药渣趁热敷于患处。⑩牛蒡子叶30g水煎代茶饮，每天1付。用于乳汁淤滞期。

      (1)激光打孔：确定脓肿位置后，在脓肿波动最明显的部位打孔并吸出脓液然后将抗生素推入脓腔。此方法创伤小，病人容易接受同时也免受换药之痛苦。

      (2)脓肿切开引流：脓肿形成后，应及时切开引流，但需注意几点：

      ①麻醉：表浅脓肿多采用局麻，深部脓肿或乳房后脓肿以静脉麻醉为宜。方法：以长针头注射器从乳房基底边缘的上、下方及外侧分别向乳房后刺入；以0.5%普鲁卡因作扇形浸润；然后围绕乳房基底边缘再行皮下浸润，总量约100ml。穿刺时针头应与胸壁平行，以免刺破胸膜如切口部位麻醉不完全，可在切口沿线行皮内及皮下浸润。若脓肿范围较小，亦可于炎症周围的正常组织内行菱形浸润麻醉及切口沿线的皮内和皮下浸润。

      ②脓腔穿刺：切开前先行脓腔穿刺，尤其深部脓肿更为重要。穿刺点选在水肿最明显压痛最甚处。抽取少量脓液，进行涂片或细菌培养。抽出脓后，暂不拔针头，以针头作引导行脓肿切开。

      ③切开脓肿：A.切口大小选择：应根据不同部位的脓肿，采取不同方向的切口但切口长度应基本与脓腔基底大小一致。如皮肤切口小，影响引流；而皮肤切口过大，会引起延迟愈合B.切口方向：根据脓肿部位选择不同的切口方向。位于乳房腺叶间的脓肿，切口应循乳管方向行放射状切开且不要切入乳晕内健康搜索。腺叶间脓肿多有间隔，为数个脓肿所组成，故在切开皮肤及皮下组织后用血管钳插入脓腔撑开，再用食指探查脓肿，并将脓腔间隔分开，使之成为一个脓腔，以便引流。同时也了解了脓肿的范围及大小，必要时可行对口引流。位于乳晕下的脓肿，为防止乳晕下皮脂腺损伤鶒，应沿乳晕边缘作弧状切口切开皮下，用血管钳插入脓腔撑开，且勿过深以免切断输乳管造成乳瘘。位于乳房后的脓肿或乳房周边脓肿，可健康搜索在乳房周边(即乳房基底的胸乳皱处)作弧形切口经乳房后间隙引流，以免损伤乳腺管造成乳漏，又利于引流。

      ④引流脓液：逐层切开皮肤、皮下组织，结扎出血点。深层组织，可用中弯钳沿针头钝性分离入脓腔，见脓即可将针头拔出然后用手指插入脓腔，探知脓腔大小及打开脓腔各间隔，以便引流。一些脓腔较大的脓肿，有时切开后仍然引流不畅探查脓腔时鶒，可于脓腔最低位加作切口，钝性分离乳腺组织使两切口创腔相交通，即对口引流(图1314)。行对口切开应注意深部的切口应与皮肤切口大小近似，防止皮肤切口大，深部切口小健康搜索，难以充分引流。 

      ⑤放置脓腔引流物：切开后用干纱布或吸引器将脓腔内的脓液清除亦可用盐水冲洗干净然后再用干纱布由脓腔底至切口处折叠放入脓腔宜稍紧。干纱布引流，有利于止血及吸尽脓液、扩大创道，较凡士林纱布或盐水纱布优越。

      ⑥换药：切开引流后2～3天行第1次换药换药时可先用盐水将纱布引流条浸湿，然后再轻柔地徐徐拔出健康搜索。用盐水棉球或盐水纱布将分泌物揩干后，用盐水纱布引流一则便于引流，二则便于肉芽新生，有利于吸附脓苔及坏死组织，对创面刺激小较凡士林纱布为佳。此次放置引流条要稍松，太紧会影响引流效果及肉芽生长。引流条应放置脓腔底防止造成残余脓肿。同时应记录引流条的放置数目，取出时要仔细检查，避免遗留而影响创面的愈合。

      ⑦乳管损伤的补救：术中一旦误将输乳管切断(哺乳期可见创面有乳汁流出)，可行缝合结扎，以防乳瘘发生。 

穿刺脓腔抽尽脓液健康搜索。然后注入无菌生理盐水或抗生素稀释盐水-抽出弃之-再注入盐水。如此反复操作，使脓液及坏死组织被冲洗抽出健康搜索促进脓腔肉芽的生长，减少毒素吸收及促进脓腔的早日愈合。而且病人痛苦小，乳腺组织损伤少，亦不影响乳汁的分泌功能也避免因切开排脓而形成瘢痕，甚至乳房变形。在脓腔冲洗同时，可伴用中药内服。

      (1)适应证：①炎症局限，脓肿形成，全身中毒症状不明显者。②炎症已转为慢性经过者。③单发性脓肿，没有脓腔间隔者。④对麻药过敏或不能进行全麻的病人。

      (2)工具：20ml注射器一具，6号针头2个，16号采血针头1个，1%或0.5%普鲁卡因注射液，以及0.9%灭菌盐水等。

      (3)操作：在脓腔中心行常规消毒用0.5%普鲁卡因作局麻，然后在脓腔壁较厚的部位穿刺(在脓腔壁太薄处穿刺，针眼不易愈合)。穿刺后，一般注入无菌生理盐水。但如脓腔周围炎症浸润明显者可用青霉素80万～120万U用生理盐水10～20ml稀释再加入1%普鲁卡因(奴夫卡因)液1～2ml，注入冲洗后的脓腔内(用青霉素须作皮试)。每天冲洗后，注入青霉素1次，全身可以不再用抗生素鶒 预后： 目前没有相关内容描述

      加强产前产后卫生宣传，指导产妇保护乳头，帮助哺乳妇女掌握正常的哺乳方法是预防哺乳期急性乳腺炎的有效措施。

      1.妊娠期乳房卫生 妊娠最后2个月，经常用肥皂水或清水擦洗乳头；或用70%酒精(或烧酒)棉球涂擦乳头、乳晕，以加强乳头的抵抗力因酒精能脱去油脂，长期使用可使乳晕腺、皮脂分泌减少引起乳头干燥，造成皲裂故不能长期使用。

      2.矫正乳头凹陷 在妊娠中期就要设法纠正乳头凹陷。可用小酒盅扣罩乳头，外用布带固定。或用吸乳器吸引，1～2次/d鶒。也可行乳房按摩，或经常用手牵拉。

      3.正确哺乳 每次哺乳时应双侧乳房轮流哺喂，并不断改变抱婴姿势，使乳腺管充分吸空。

      4.保持乳汁排出通畅 乳汁的淤积是发病的重要因素，故应定时哺乳，哺乳后要排尽剩余乳汁。可用吸奶器或手按摩挤出使乳汁排空鶒。为了预防乳汁过稠，发生凝乳阻塞乳管，要鼓励哺乳妇女多次饮汤水饮食。

      5.及时处理乳头皲裂 乳头皲裂，可引起疼痛，影响哺乳，可用黄柏、白芷各半研末，再用香油或蜂蜜调匀后涂患处或涂以次碳酸铋搽剂(碱式碳酸铋4g研末，加植物油6mg)，也可涂安息香酊，用吸奶器吸出乳汁喂育婴儿。

      6.加强婴儿口腔护理 注意婴儿口腔的清洁，可每天用清水轻擦婴儿口腔黏膜和牙龄1～2次；不让婴儿含乳而睡。

      7.断乳适应证 如病人有高烧或脓肿形成，应停止哺乳进行一侧或双侧断乳，以防感染的乳汁对婴儿影响断奶前可用生山楂30g、生麦芽30g枇杷叶15g健康搜索煎汤代茶；或己烯雌酚5mg，3次/d，口服；或用苯甲雌二醇2mg，2次/d；肌内注射或予50%硫酸镁30ml顿服均至回乳为止用芒硝60g装入纱布袋中外敷乳房，湿时更换放于一侧乳房，仅使一侧乳房断乳。

　　从坐位开始。任何乳头内翻、皮肤凹陷、结构形状异样都是乳房深处癌的线索。如果病人双手在头上拍掌来收缩胸肌就会出现上述迹象。妇女处于坐位时，便于检查锁骨上、下和腋下淋巴结，最后还需坐着进行触诊，要用并拢的手指触摸乳头下的区域。

　　取仰卧位作更广泛区域的触诊，同侧乳房下垫一枕头，同侧的手举过头部，使乳房均匀地摊在胸壁上使手指易触到深部的乳腺癌，应用食指、中指、无名指的掌面而不是指尖进行触诊。专家介绍说，触诊的方式应取转圆圈的方式，从乳头向外横向转动，检查伸到腋下的乳腺尤其重要。

　　乳房检查首先应观察乳腺的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，两侧乳头是否在同一水平上，乳头是否有回缩凹陷;乳头、乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿和橘皮样变，是否有红肿等炎性表现，乳腺区浅表静脉是否怒张等。