多器官功能衰竭

（一）严重感染

1、脓毒血症

（1）细菌性。

（2）非细菌性，如病毒性、立克次体。

2、严重或持续的脏器感染

（1）肺炎。

（2）腹腔内脓肿。

（3）肾盂肾炎。

（4）感染性心内膜炎。

（二）严重创伤

1、多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤。

2、严重手术创伤，如过长时间应用人工心肺机。

（三）肺源性

1、吸入性肺炎。

2、溺水。

3、肺肾综合征。

（四）免疫性/炎症性

1、急性坏死性胰腺炎。

2、中毒性

阿司匹林过量、氨、砷、乙醇、有机磷、汞、甲醇中毒、蝎、毒蛇咬伤等。

3、急性血管炎症

SLE、结节性多动脉炎、系统性血管炎、韦格氏肉芽肿、血栓形成血小板减少性紫癜。

4、急性缺氧，再灌注损伤。

（五）脏器移植后急性排异反应。

（六）免疫功能低下

中性粒细胞减少或缺乏。

（七）大量输血、输液及应用药物不当。

（八）高龄者，营养不良，器官功能储备低下等。^[1]

脓毒血症、肺炎、腹腔内脓肿、肾盂肾炎、感染性心内膜炎、多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤、吸入性肺炎、肺肾综合征、急性坏死性胰腺炎、SLE、结节性多动脉炎、系统性血管炎、韦格氏肉芽肿、血栓形成血小板减少性紫癜、中性粒细胞减少或缺乏等。

MOFS的临床表现各异，早期症状和体征不明显且无特征，不易被发现，所以提高对MOF临床特征的认识至关重要，以利早期诊断及时采取防治措施。MOFS的诊断思路与步骤是：判断有无MOFS→明确MOFS的分类→明确MOFS所累及的系统器官及发病顺序→了解MOFS的临床分期和特征→查明MOFS病因，分析MOFS的患病危险因素及临床对策。

（一）判断有无MOFS

当两个或两个以上重要脏器同时或连锁形式出现持续24 h至48 h功能衰竭复杂的病理综合征，可以诊断为MOFS。它存在免疫调节及内皮系统功能障碍，基本病理改变伴有各脏器、系统衰竭的表现。

（二）明确MOFS分类

1、继发性

器官功能损害继发于同一原发病理过程。

2、序贯性

多器官衰竭序贯发生，产生所谓“生物学连锁效应”。

3、进行性

分速发型和迟发型，受侵袭到MOFS在4天内形成称速发型，超过4天称迟发型。

（三）明确MOFS所累积的系统器官及发病顺序

根据单个系统器官衰竭诊断标准弄清是哪几个系统的器官发生了衰竭并清楚它们的发病顺序。一般规律：肺→肾→消化道→中枢神经系统→心脏。

（四）了解进展至MOFS的临床分期和特征

尽管MOFS的临床表现很复杂，但很大程度上取决于器官受累的范围及损伤是由一次打击还是由多次打击所致。一般情况下，MOFS经历4个阶段，包括休克、复苏、高分解代谢状态和器官衰竭阶段。每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度极快，患者可能死于MOFS的任一阶段。

（五）查明MOFS病因，分析MOFS的患病危险因素及对策

根据病情可行三大常规、血气分析、肝肾功能、电解质测定等。心电图显示心律异常；胸片早期正常，中晚期出现肺泡实变性进行性改变。

所有MOFS患者均应进入ICU，但MOFS患者的监测和治疗应由专科医生和ICU专职医生共同完成。尽管MOFS的病因复杂，涉及的器官和系统多，治疗中往往面临很多矛盾，但MOFS的治疗应遵循以下原则。

（一）控制原发病

控制原发疾病是MOFS治疗的关健，应重视原发疾病的处理。对于存在严重感染的患者，必须积极引流感染灶和应用有效抗生素。若为创伤患者，则应积极清创，并预防感染的发生。当危重病患者出现腹胀、不能进食或无石性胆囊炎时，应采用保极的措施，如导泻、灌肠等，以保持肠道通畅，恢复肠道屏障功能，避免肠源性感染。而对于休克患者，则应争分夺秒地进行休克复苏，尽可能地缩短休克时间，避免引起进一步的器官功能损害。

（二）改善氧代谢，纠正组织缺氧

氧代谢障碍是MOFS的特征之一，纠正组织缺氧是MOFS重要的治疗目标。改善氧代谢障碍，纠正组织缺氧的主要手段包括增加全身氧输送、降低全身氧需、改善组织细胞利用氧的能力等。

1、增加氧输送

提高氧输送是目前改善组织缺氧最可靠的手段。氧输送是单位时间内心脏泵出的血液所携带的氧量，由心脏泵功能、动脉氧分压和血红白浓度决定。

（1）支持动脉氧合

氧疗、呼吸机辅助通气和控制通气是支持动脉氧合的常用手段。

（2）支持心排出量

保证适当的前负荷、应用正性肌力药物和降低心脏后负荷是支持心排出量的主要方法。监测中心静脉压或肺动脉嵌顿压，可指导前负荷的调整。补充血容量，可选择晶体液和胶体液，考虑到危重患者毛细血管通透性明显增加，易转移到组织间隙，应适当提高胶体液的补充比例。

（3）支持血液携氧能力

由于血红蛋白是氧气的载体，维持适当的血红蛋白浓度实际上就是支持血液携氧能力。

2、降低氧需

氧需增加是导致组织缺氧和MOFS的原因之一。可采用解热镇痛药物和物理降温等手段。疼痛和烦躁也是导致机体氧需增加的常见原因，有效的镇痛和镇静对防止MOFS有益。抽搐导致氧需增加也十分明显，及时止痉是必要的。若患者出现呼吸困难或呼吸窘迫，采取积极措施，如机械通气或提高机械通气条件，能明显降低患者呼吸肌氧需。

3、改善内脏器官血流灌注

改善内脏灌注是MOFS重要治疗方向。合理选用改善内脏器官灌注的血管活性药物，显得十分必要。

（三）代谢支持与调理

MOFS使患者处于高度应激状态，导致机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱，蛋白质分解、脂肪分解和糖异生明显增加，但糖的利用能力明显降低。在MOFS早期，代谢支持和调理的目标应当是提供减轻营养底物，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构功能，参与调控免疫功能，减少器官功能障碍的产生。而在MOFS后期，目标是进一步加速组织修复，促进患者康复。代谢调理主要方法包括：

1、应用布洛芬、消炎痛等环氧化酶抑制药，抑制前列腺素合成，降低分解代谢率，减少蛋白质分解。

2、应用重组人生长激素和生长因子，促进蛋白质合成，改善负氮平衡。

（四）免疫调节治疗

基于炎症反应失控是导致MOFS的本质性这一认识，抑制SIRS有可能阻断炎症反应的发展，最终可能降低MOFS病死率。^[1]

1、肺功能衰竭

发生ARDS，临床出现明显的进行性呼吸困难和发绀。肺顺应性降低。

2、肝功能障碍

出现黄疸或肝功能不全，有或无肝性脑病。

3、肾功能衰竭

尿量可多可少，但血清肌酐和尿素氮高，严重时需用人工肾维持生命。

4、胃肠道功能障碍

有胃黏膜损伤或应激性胃肠出血，经内窥镜检查确定有胃肠出血。

5、心功能衰竭

一般表现为濡染发生的低血压，心脏指数<1.5L/（min·m2），对正性肌力药物不反应。

6、免疫系统功能衰竭

主要表现为菌血症或败血症。

7、凝血系统衰竭

血小板计数进行性下降，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均延长达正常的2倍异常，常需补充凝血因子才能纠正。纤维蛋白原<200mg/dl，并由纤维蛋白（原）降解产物存在。部分患者有DIC的证据。

8、中枢神经系统衰竭

表选为反应迟钝、意识混乱、轻度定向力障碍，最后出现进行性昏迷。

1、按重症监护一般护理常规护理。

2、患者绝对卧床休息，根据病情取卧位。患者烦躁不安时，应釆取保护性措施。

3、给予患者高营养、易消化的清淡流质或半流质饮食，有消化道出血者静脉补充高营养。

4、严密观察患者生命体征的变化，准确记录24小时出入水量，肾衰竭者每小时记录尿量及尿相对密度，密切观察有无呼吸、心跳骤停。呼吸衰竭严重者，做好气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸等相应护理。

5、对患者及时抽血、做床旁血气分析及有关生化检查等。

6、遵医嘱及时使用各种急救药品，并注意其疗效和不良反应。使用血管活性药时，要严格掌握输液速度，必要时用微泵控制。

7、积极配合原发病的治疗，实施必要的对症处理。