蛛网膜下腔阻滞麻醉

1、脊柱：

（1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。

（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。

蛛网膜下腔阻滞麻醉2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。

3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。

4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，ph值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kpa(7～17cmh2o)。

5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。

对生理的影响

（一）神经阻滞

1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。

2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。

（二）对血压的影响

3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。

4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。

（三）对呼吸的影响

1、低位蛛网膜下腔阻滞时，对气体交换无影响。

2、当平面上升到胸部则肋间肌逐渐麻痹，对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能，但对呼吸功能储备差者（肥胖、衰弱者)会有严重的影响。

3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。

（四）对肝肾功能的影响

蛛网膜下腔阻滞时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，出现不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。

（五）对子宫收缩的影响

麻醉平面在胸10以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强，当平面超过胸6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使宫缩无力。

影响阻滞平面的因素

（一）脊神经在体表的分布

根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低：

1、骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布。

2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。

3、脐部相当于胸10神经分布。

4、季肋部为第8胸神经分布。

5、剑突为第6胸神经分布。

6、乳头连线为第4胸神经分布。

7、锁骨下部位为第2胸神经分布。

8、甲状软骨部位为颈2神经分布。

（二）影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素

1、脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。

2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。

3、麻醉药的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。

4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。

5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。

（一）体位

1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。

腰-硬膜外联合麻醉包2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。

3.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。

（二）穿刺部位的确定

两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。

（三）穿刺技术

1.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。

2.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。

3.正方穿刺法：

（1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。

（2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。

（3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：

①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时会将硬脊膜穿破，从而进入蛛网膜下腔。

②如果穿刺针推进缓慢，针虽可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜但未进入蛛网膜下隙。

4.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。

5.穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。

（四）注意事项

1.有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。

2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。

3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。

常用的蛛网膜下腔阻滞药有普鲁卡因、地卡因、布比卡因及利多卡因。因手术时所需要采用的体位及时间长短不同，可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药。

1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。

2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重腰麻有其突出优点。

1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。

2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。

3.脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。

4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。

5.心血管疾病患者，心血管功能低下。

6.严重腰背疼痛患者。

7.不合作的小儿及精神病患者。