低颅压综合症

        低颅压综合症是由各种原因引起的侧卧位腰部蛛网膜下腔的脑脊液压力在0.59 kPa（60mmH2O）以下，以体位性头痛为特征的临床综合症。低颅压综合症一般是由于脑体积的减少、脑脊液的减少或脑内血液量的减少形成颅内总的体积减少而使颅压下降，并且造成一系列的临床表现，其独特的临床表现近来逐渐引起人们的注意，但有许多问题至今还未阐明。临床上此综合症并不太少见，常见于未能认识而误诊，临床上常分为症状性低颅压和原发性低颅压。主要是由于颅内压力降低后，脑脊液的“液垫”作用减弱，脑组织下沉移位，使颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉所致。

　　1、病因明确者应针对病因治疗，如控制感染、纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等。

　　2、对症治疗包括卧床休息、补液（2000－3000ml/d）、穿紧身裤和束腹带，给予适量镇痛剂等。鞘内注射无菌生理盐水可使腰穿后头痛缓解。

　　3、药物治疗：咖啡因可阻断腺苷受体，使颅内血管收缩，增加CSF压力和缓解头痛。可用苯钾酸钠咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入500－1000ml乳化林格林液缓慢静脉滴注。

　　4、硬膜外血贴疗效是用自体血15－20ml缓慢注入腰或胸段硬膜外间隙，血液从注射点上下扩展数个椎间隙，可压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出口，迅速缓解头痛，适于腰穿后头痛和自发性低颅压性头痛，有效率达97％。

　　本疾病可见于各种年龄，原发性以体弱的女性多见，继发性的两性患病率无明显差别。因低颅压性头痛大多数是由于腰穿、腰麻或颅脑外伤后，造成脑脊液过多渗漏而引起。所以最主要的预防措施是防止脑脊液渗漏。

        （一）脑体积减少　失水或恶病质状态如脑实质水分的丧失、脑体积缩小、脑脊液生成减少、血液浓缩、血液渗透压增加、脑萎缩等。

        （二）脑脊液减少

        1. 脑脊液漏出：腰穿或脊膜术后，由于脑脊液从针孔漏出、局部脉络丛血管反射性痉挛和控制脊液产生的下丘脑中械的紊乱，颅脑外伤或颅脑术后手术或外伤导致脑循环量减少，或颅底骨折形成脑脊液外漏和局部脑脉丛血管的反射性痉挛脊膜膨出伴有脑脊液漏的患者。

        2. 其他：有报道巴比妥类慢性中毒可出现低颅压综合症。

        颅内低压常由以下三方面原因引起：

        （一）体积减小

        失水或恶病质状态：此时颅内低压是由以下三种因素形成：①脑实质水分的丧失、脑体积缩小；②脑脊液生成减小；③血液浓缩、血液渗透压增加因而对脑脊液的吸收增加。

        （二）脑脊液减少

        1. 脑脊液漏出：腰穿后由于脑脊液从针孔连续漏出、局部脉络丛血管反射性痉挛和控制脑脊液产生的下丘脑中枢的紊乱，可以产生低颅压

        2. 颅脑外伤或颅脑术后：由于手术或外伤导致脑循环量减少和局部脉络丛血管的反射性痉挛引起颅内低压，常伴有意识障碍。此外脑外伤可致脉络丛绒毛基质出血继后，在绒毛基质纤维化阶段则出现颅内低压，因此脑外伤后的低颅压综合症往往是脑外伤后期的主要症状之一。

        3. 感染或感染变态反庆性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎：由于患者脑室脉络丛绒毛基质发生纤维化，脉络丛上层常萎缩在绒毛基质中，胶原纤维和嗜银纤维增生，胶原纤维和绑毛小动脉发生透明性变，因而绒毛小动脉管腔常狭窄或闭塞，绒毛血管之外有纤维被膜形成。由于上述病理改变使脑脊液的生成减少而造成颅内低压。

        4. 中毒：有报道慢性巴比妥类中毒出现了低颅压综合症，其发病机理不明。

        5. 原发性颅内低压：原发性低颅压的病因和发病机理不甚明确据文献报道可能与下列因素有关：脉络丛脑脊液生成减少或吸收过度、神经根解剖异常、脉络丛血管痉挛、下丘脑功能紊乱等。

        6. 休克状态：任何原因引起的休克状态都可减少脑血流量，从而造成脑脊液压力降低。

        （三）脑血管床的体积减少

        血液中二氧化碳分压降低时，脑血管床体积就减少，颅内压显著降低，患者常有精神迟钝。这是由于脑血循环比较快地受到抑制或供血不足所致。患者吸入二氧化碳后，血中二氧化碳分压增高则脑血管扩张，颅内压增加，病情显著改善。

        对于低颅压综合症患者，应注意部分头痛与体位的关系；头痛与咳嗽增加腹压时的关系；卧位与直立时脉搏、血压、瞳孔大小两侧是否等大及对光反应；眼球活动；眼底有无眼底视乳头模糊或视乳头水肿出血和渗出；脑神经和脊神经的运动感觉和反射尤其应注意双侧外展神经；脑膜刺征及颈部肌肉压痛及时对病情作出正确的判断选择最为合适的辅助检查对于诊断和治疗都有极大的帮助。

        除常规、血尿便、心电图、胸大片等检查外，对于有颅内压增高患者还应根据病史和体格检查有选择地选用辅助检查。

        1. 腰穿：侧卧位腰穿脊液压力低于0.59kPa(60mmH2O)或无法测得，负压者无脑脊液流出，压腹仍无脑脊液流出，用空针抽吸才有少量脑脊液，坐位时脑脊液压力则低于3.432kPa，脑脊液蛋白含量可轻度增加，红细胞数略增多，是因为脑脊液低压状态导致脑膜高度水肿，随后红细胞轻度增多可能是脑脊液漏出部位存在一种炎症反应或对红细胞外渗的反应。

        2. 头颅CT或MRI可显示脑室脑池变小，脑沟变窄及广泛性弥漫性脑膜增厚，并且能够排除小脑扁桃体疝阻塞导致腰穿时脑脊液压力降低等。

        低颅压综合症

        （一）临床表现

        颅内低压起病可很急骤，多见于青壮年男性多于女性，其临床特点是头痛剧烈，呈全头痛或枕颈额颞持续性胀痛或无固定位置痛，可向项肩放射。坐起站立及活动时头痛加剧，多在平卧或头低脚高位时头痛减轻或消失。常伴有恶心、呕吐、耳鸣、畏光、眩晕、步态不稳，少数有短暂的晕厥发作、精神障碍、抽搐、心悸、出汗，站立时头痛加剧可能与脑脊液压力降低本身以及站立时脑穹窿面的疼痛敏感结构移位有关。老年患者则表现为眩晕，并伴以头重或头昏感。偶有头痛其眩晕可能与基底动脉局限性供血不足有关，即可能为脉络丛血管痉挛而致脑脊液产生减少所致。体格检查部分有直立时脉搏徐缓、颈强直、颈部肌肉压痛克氏症阳性、双侧或一侧外展神经不全麻痹眼底视乳头模糊神经系统亦可无阳性体征。颅内低压颈部抵抗较真性脑膜刺激症出现的颈部抵抗轻。

        （二）辅助检查

        1. 腰穿：侧卧位腰穿脑脊液压力低于0.59kPa (60mmH2O)或无法测得，负压者无脑脊液流出，压腹仍无脑脊液流出，用空针抽吸才有少量脑脊液。坐位时脑脊液压力则低于3.432kPa，脑脊液蛋白含量可轻度增加。红细胞数略增多是因为脑脊液低压状态导致脑膜高度水肿，随后红细胞及血浆蛋白渗出到蛛网膜下腔；淋巴细胞轻度增多可能是脑脊液漏出部位存在一种炎症反应或对红细胞外渗的反应。

        2. 头颅CT：可显示脑室脑池变小脑沟变窄。

        3. 头颅MRI 增强：显示广泛性弥漫性脑膜增厚。

        （三）诊断低颅压综合症可靠依据

        1. 随体位变化的头痛：即坐立时头痛加剧平卧时减轻；头痛常局限于枕颈部常伴有恶心呕吐和眩晕等症状。

        2. 直立时位心搏徐缓（每分钟较平时心率减慢10次以上）。

        3. 在正常呼吸下侧卧位腰穿脑脊液压力低于0.59kPa(60mmH2O)，腰穿后症状加重。

        4. 临床上排除因小脑扁桃体疝阻塞、枕骨大孔或椎管阻塞导致腰穿时脑脊液压力减低。

        5. 除颈抵抗外神经系统及眼底常无异常。

        6. 有腰穿、脑外伤手术感染、中毒、失水、低血压脊膜膨出伴脑脊液漏等原因造成颅内低压，则诊为症状性颅内低压；无原因则为原发性颅内低压。

        1. 高颅内压综合症：颅内压增高时可导致头痛、呕吐，多在活动站立后减轻，久卧后加重。常有眼底视神经乳头水肿、腰穿脑脊液压力高于正常。有时头颅X线或CT可见颅内高压的特殊改变。

        2. 蛛网膜下腔出血：由于低颅压综合症也可突然发病，表现出头痛、呕吐、颈强直及畏光等症状和体征，特别是在腰穿脑脊液压力为零时易误认为穿刺未成功因而反复穿刺造成出血而误诊。蛛网膜下腔出血发病更为突然，病前常有诱因，头痛与体位关系多不明显且常伴有意识障碍，有时伴有脑神经麻痹特别是动眼神经麻痹，眼底检查有时有玻璃体下出血、脑脊液压力高为均匀一致血性脑脊液放置使红细胞沉淀后脑脊液呈草黄色。

        3. 癫痫小发作：应与颅内低压时的晕厥发作相鉴别，一般癫痫小发作发作频繁发生与终止均较快，脑电图常有特殊改变。

        4. 前庭疾病：特别是在老年患者应与原发性颅内低压相鉴别，有时须借助腰穿测脑脊液压力才能判断。

        低颅压综合症

        (1)严格掌握脱水剂、利尿剂的应用指征，最好应用颅内压监护仪指导应用的时间和剂量，一旦有所好转应及时减用和停用。

        (2)严格掌握腰穿指征。

        (3)对于多发性损伤休克的患者应及时纠正低血压休克，及时恢复灌注压和脑血流量。

        (4)长期脑脊液漏应及时行脑脊液漏修补术。本病一旦确诊，应使病人去枕平卧，对于较重的病人床尾抬高10°～30°，适当增加液体入量，必要时行鞘内注射生理盐水和过滤空气，促进脑脊液的分泌，提高颅内压。本病的预后较好，确诊后及时治疗均能痊愈。

　　　颅内压过低通过休息和 镇静剂应用均无效果时，住院给 低渗溶液注射以刺激脑脊液的分泌消除疼痛。常用药物为消毒 蒸馏水静脉注射。在注射时要注意以下事项：

　　（1）注意无菌操作；

　　（2）注意剂量和推注速度不可过快，以防产生血管内溶血；

　　（3）注意观察患者表现，有无怕冷、四肢麻木、腰背酸痛、紫绀等溶血早期表现，一旦发现立即停止用药并配合医生进行抢救。