伤寒性心肌炎

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疾病概述

重症伤寒可并发伤寒性心肌炎(typhoid myocarditis)，系伤寒杆菌的内毒素对心肌损伤的结果，严格来讲应称为中毒性心肌炎。典型伤寒的自然病程约为4 周，可分为4 期。出现高热、消化道症状、神经系统症状、肝脾肿大、皮疹等症状。而伤寒型心肌炎多发生在伤寒的极期(即发病1 周后，持续2～3 周)。

症状体征

1.有伤寒病的典型表现典型伤寒的自然病程约为4周，可分为4期，出现高热，消化道症状，神经系统症状，肝脾肿大，皮疹等症状，而伤寒型心肌炎多发生在伤寒的极期(即发病1周后，持续2～3周)，一般伤寒常有相对缓脉(脉搏加快与体温上升不呈比例)或重脉，如患者相对缓脉不明显时要警惕伤寒性心肌炎的存在。

2.伤寒性心肌炎的临床表现多见于重症伤寒患者，可伴有严重毒血症症状，患者可出现心音低钝，心动过速(典型伤寒者应为相对性缓脉)，奔马律，可有期前收缩，患者可诉心悸，胸闷和气短，心浊音界可轻度扩大，血压降低，但严重心功能不全少见，偶可引起伤寒杆菌性心内膜炎。

疾病病因

(一)发病原因

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，伤寒是一种全身性疾病，并非只局限于肠道受损，其可引起肠穿孔，肠出血，中毒性肝炎，支气管炎及肺炎，急性胆囊炎，溶血性尿毒症综合征，溶血性贫血等，其中中毒性心肌炎是其并发症之一。

(二)发病机制

由于伤寒杆菌的内毒素对心肌造成的损伤。

检查

1.一般检查

(1)白细胞总数常降低，(3～5)×109/L，分类计数见中性粒细胞减少伴核左移，淋巴，单核细胞相对增多;嗜酸粒细胞减少或消失。

(2)尿常规：可有轻度蛋白尿，偶尔可见少许管型。

(3)便常规：在肠出血的情况下，可有便潜血或血便。

伤寒性心肌炎2.细菌培养

进行伤寒杆菌的病原学检查是确诊伤寒的依据，检材可取自血液，骨髓，尿，便及玫瑰疹刮出液等。

3.伤寒血清凝集试验阳性。

4.酶联免疫吸附试验

可检测伤寒杆菌的各种抗体。

5.心电图常见窦性心动过速，可出现P-R间期延长，ST-T改变等心肌损害表现，期前收缩也不少见，偶可发生室性心动过速，1987年蚌埠医学院报道1例伤寒性心肌炎并发Q-T间期延长的多形性室速(扭转性室速)，出现心脏骤停，经抢救后治愈。

6.超声心动图可发现室壁运动减弱和左室功能损害，偶尔可有心包积液。

诊断

凡伤寒病人出现心血管表现应考虑伤寒性心肌炎。

鉴别诊断

1.风湿性心肌炎风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，抗“O”增高，血沉降多明显增快，C反应蛋白(CRP)阳性，心电图改变以P-R间期延长较常见，咽拭物培养常有链球菌生长，且多有大关节炎，鉴于风湿性心肌炎常有心内膜炎，因此二尖瓣反流性收缩期杂音多较明显，且可因瓣膜水肿，炎症出现舒张期杂音(Carey Coombs杂音)，若心脏扩大不明显，而杂音较响亮，则风湿性可能性更大，伤寒性心肌炎虽有心肌炎的表现，但多有典型的伤寒病表现，心脏无舒张期杂音，心电图可有ST-T改变，P-R间期延长及T波改变等，白细胞总数偏低，从血液，骨髓，粪，尿或玫瑰疹刮出液中培养出伤寒杆菌，注意从以上几点进行鉴别。

2.β受体功能亢进综合征本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热，血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST段，T波改变及窦性心动过速，口服普萘洛尔20～30mg后半小时即可使ST段，T波改变恢复正常;伤寒性心肌炎心电图上有ST-T改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常，此外，β受体功能亢进综合征无心脏扩大，心功能不全等器质性心脏病的证据。

3.原发性心肌病可有家族史，病程长，进展缓慢，扩张型心肌病心脏常明显扩大，可有动脉栓塞现象，病毒分离阴性，血清病毒中和抗体效价无短期内增高，心电图常有各种心律失常，有时可见病理性Q波，伤寒性心肌炎多发生在伤寒病程第2～3周，同时多伴有严重的毒血症，伤寒性心肌炎的症状，体征及心电图改变一般随病情好转而恢复正常。

4.冠心病本病与心肌炎一样可累及心肌，造成心脏扩大，均可有心律不齐，心力衰竭等，冠心病多见于45岁以上的男人和绝经期后的女性，年龄大者更多见，冠心病往往有多种患病因素，如高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖少动，家族史等，而伤寒性心肌病多发于青少年和儿童，往往有典型的伤寒病症状和体征，细菌培养找到伤寒杆菌等可供与该病进行鉴别。