急性胆源性胰腺炎

(一)发病原因

急性胰腺炎的病因80%以上与胆系疾病和酒精摄入有关，一般认为10%的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎。近年来又认识到胆道微结石是急性胰腺炎尤其是急性复发性胰腺炎的原因之一，估计20%～30%的胆石症患者在病程中会发生胰腺炎。因此胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计可超过总数的2/3以上，我国为胆石症多发国家，急性及急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病，根据以上最新理论估计我国胆源性胰腺炎的比例大于60%～80%，故对年龄50～60岁偏肥胖的女性胰腺炎患者，尤应注意寻找胆源性病因。

(二)发病机制

急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎确切的发病机制尚不清楚。1901年Opie首先提出胆胰共同通道学说(Common Channel Hypothesis)，直至今天此学说仍最被推崇，只是对共同通道的概念有了新的认识。Opie共同通道学说从解剖学上提出胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道阻塞引起胆汁反流入胰管引发胰腺炎。ABP患者存在解剖学上共同通道的2/3，其余为分别开口，故胆源性胰腺炎的发病机制无法完全用共同通道学说来解释，但研究者对留置T管的ABP患者收集胆汁化验发现有胰酶成分反流至胆汁中，而同样条件下非ABP的胆石症患者胆汁中则无胰酶成分，因此有学者提出了功能性共同通道的存在以解释其发病机制。目前争论的焦点为胆石引发胰腺炎的机理总的有以下几种假说：

1.壶腹部嵌顿 这是最早提出的观点包括胆石嵌顿蛔虫堵塞胆总管及胆道感染所致Oddi括约肌痉挛使胆汁排出障碍胆道内压力超过胰管内压力(正常胰管内压力高于胆管内压)导致胆汁逆流入胰管内引发胰腺炎术中造影及动物研究支持该观点文献报道急性胆源性胰腺炎急诊手术中63%～78%发现胆总管结石择期手术中3%～33%有胆总管结石然而现在的观点认为真正的嵌顿并不多见多数情况下胆石并不在壶腹部形成嵌顿

2.胆石通过学说 这是当前最流行的看法认为胆石从胆道滚动进入十二指肠的过程中刺激Oddi括约肌致其充血水肿痉挛导致Oddi括约肌功能紊乱甚至逆向收缩形成暂时性的或功能性的梗阻引起胆汁反流或十二指肠内容物的反流引发胰腺炎胆源性胰腺炎85%～95%的患者在大便中找到结石而无急性胰腺炎的胆石症患者中仅有10%在大便中有结石存在目前正在研究的微结石引发胰腺炎学说亦支持此观点该学说还可对轻重症ABP的发生作出解释即单一或较少的结石通过引发轻症ABP持续多块结石通过则引发重症ABP近年的研究发现部分ABP患者是因为结石太小(<3mm)常规检查未被发现而被诊为特发性胰腺炎其实50多年前就曾报道微结石(microlithiasis)与胰腺炎有关最近的研究进一步证实了该观点所谓微结石指肉眼及现有的影像学检查均无法发现的微小结石包括：①直径<2mm或3mm的结石;②胆泥砂;③胆色素钙颗粒胆固醇结晶和碳酸钙微粒Ros等报道通过十二指肠镜或手术切除胆囊取得51例急性特发性胰腺炎患者的胆汁进行显微镜下的检查发现34/51(67%)有微结石存在微结石的超声检查阳性率极低ERCP获取胆汁或CCK刺激后十二指肠引流液行显微镜检查可作出诊断ERCP获取胆汁显微镜检查的敏感性及特异性分别为83%和100%

3.Oddi括约肌功能障碍 Oddi括约肌松弛胆石移行进入十二指肠可引起暂时性Oddi括约肌功能不全富含肠激酶的十二指肠内容物反流入胰管激活胰酶此学说的支持依据不多

4.胆道炎症及其毒素 游离胆酸非结合胆红素溶血卵磷脂等也可通过与胰腺的共同淋巴系统扩散到胰腺或者胆管炎症扩散到胰管此可能在梗阻性胆管炎症时起一定作用

5.胆总管和主胰管扩张 有人报告胆源性胰腺炎患者胆总管(Common Bile DuctCBD)平均直径为9.2mm其他原因引起的胰腺炎CBD平均直径为5.0mmCBD有结石存在者平均直径为12.5mm主胰管(Main Pancreatic DuctMPD)为4.02mmCBD无结石但伴有胆囊结石者CBD和MPD分别为7.1mm和3.5mm故胆道管径愈大愈可能发生结石在移行过程中导致壶腹部暂时性阻塞。

1、腹胀

在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。

2、发热

多为中度热：38°～39℃之间，一般3～5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。

3、手足抽搐

为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙<1.98mmol/L(8mg%)，则提示病情严重，预后差。

4、急性呼吸衰竭

其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气，紫绀，焦急，出汗等，常规氧疗法不能使之缓解。

5、黄疸

约20%的患者于病后1～2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重。

6、急性肾功能衰竭

重症急性胰腺炎者23%可出现急性肾功能衰竭，死亡率高达80%。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，导致肾缺血缺氧。

7、恶心呕吐

2/3的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。

8、循环功能衰竭

重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常，后者可酷似心肌梗塞。

9、休克

多见于急性出血坏死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦躁、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN>100mg%、肾功衰竭等。

10、胰性脑病

发生率约5.9%-11.9%，表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想，幻觉，躁狂状态等。常为一过性，可完全恢复正常，也可遗留精神异常

11、腹痛

最主要的症状(约95%的病人)多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右;如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有右上腹痛，胆绞痛。^[1]

急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准常要结合临床生化指标和影像学检查结果作出综合判断1988年日本制定的标准如下：

1.急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征

2.血尿或腹水中胰酶升高

3.影像学检查手术及活检发现胰腺有异常

具有含第1项在内的2项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎临床可供参考

1.实验室检查 

白细胞计数大多增高，血红蛋白和血细胞比容增加，二氧化碳结合力降低。血糖在发作早期增高，持续数小时至数天。急性坏死型血钙在2～5天开始下降，如果在1.75mmol以下，说明病情较重。血、尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。急性胰腺炎患者70%～95%表现为血清淀粉酶增高，24小时到达高峰，5天以内恢复正常。 持续增高12天以上者，表示已有并发症。尿淀粉酶增高出现稍迟，持续时间较长。血清脂肪酶在发病后24小时增高。

2.腹腔穿刺

急性坏死型胰腺炎时，腹腔穿刺常可抽到混浊液，且可能见脂肪小滴，并发感染时可呈脓性。腹腔液淀粉酶常增高，往往高于血清淀粉酶，且持续时间也比血清淀粉酶长2～4天。

3.腹部平片

急性胰腺炎患者中有2/3可显示异常。具体表现有：胰腺阴影增大、边缘不清、密度增高、局限性肠麻痹、横结肠截断征（仰卧位时可见结肠的肝曲、脾曲充气，而横结肠中段无气）。

4.胸部透视

可见左侧膈肌升高，中等量左胸腔积液，或左下肺不张。

5.B超检查

可发现胰腺弥漫性肿胀、增大，轮廓线略呈弧状膨出，阳性率可达45%～90%，并可发现胆道疾患。

6.CT检查

是现代灵敏的非侵入性诊断方法，70%～90%的患者有不正常表现，如局灶性或弥漫性胰腺增大，密度不均，外形不规则，胰腺或胰腺周围液体积聚等。

急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准，常要结合临床、生化指标和影像学检查结果作出综合判断。

早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡急性胆道疾病肠梗阻及阑尾炎等相鉴别出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔绞窄性肠梗阻肠系膜血管栓塞心肌梗死等相鉴别通过一些特殊检查仍不能鉴别时应作剖腹探查本病同非胆源性胰腺炎的鉴别有时很困难但是由于两者治疗基本相同因此不是鉴别的重点

胆源性胰腺炎比其他原因引起的胰腺炎并发症更多

1.局部并发症 有急性胆管炎胰腺脓肿假性囊肿胰腺坏死大量腹水门静脉栓塞十二指肠梗阻等

2.全身并发症 重症胰腺炎在病后数天内可出现多种严重全身并发症如呼吸衰竭胸腔积液急性肾功能衰竭循环功能衰竭消化道出血胰性脑病败血症糖尿病弥散性血管内凝血等

1.控制饮食和胃肠减压

症状轻者进食少量清淡流食，恶心、呕吐、腹胀明显时，需胃肠减压。

2.支持疗法

静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，补充足够、全面的营养，对于提高本病疗效十分重要。

3.应用抗生素

主要是抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染。

4.抗胰酶疗法

抑制胰腺分泌的措施均可应用。

5.手术治疗

本病的ERCP取石或手术时机以及手术方式目前还有争论。目前的趋势是，在积极对症、支持疗法的基础上，待患者的急性症状缓解后再采取延期手术。手术多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时ERCP取石或手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。

急性水肿型预后良好但如果胆道病变治疗不彻底一次发作后常有频繁发作相随出血性坏死型预后仍较严重并可出现多种并发症。