尿激酶型纤溶酶原激活剂

采用发色底物法测量了口腔鳞癌组织及相应癌旁组织中尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA）和纤溶酶原激活剂的抑制剂（PAI-1）的活性，并分析其与口腔鳞癌各病理参数的关系。结果显示：肿瘤组织中uPA及PAI-1活性远高于相应癌旁组织（P＜0．01）；肿瘤组织中uPA及PAI-1活性与肿瘤大小、组织学分级无关，但uPA活性与临床分期有关；有转移的肿瘤组织中uPA及PAI-1活性远高于无转移肿瘤组织（P＜0．01）；9例淋巴结转移灶中，有7例uPA及PAI-1活性高于原发癌组织。本文结果提示：uPA及PAI-1活性升高可能是促进口腔鳞癌细胞发生转移的因素之一。

许多研究表明：本文检测了30例口腔鳞癌患者癌组织中尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA）及纤溶酶原激活剂抑制剂I（PAI-1），目的在于阐明它们与口腔鳞癌颈淋巴结转移的关系。

　　［摘要］目的观察小剂量重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）和重组链激酶（r-SK）治疗急性心肌梗死的疗效和安全性。方法114例急性心肌梗死随机rt-PA组38例，UK组37例，r-SK组39例。分别应用纤溶酶原激活剂50mg、尿激酶150万u、链激酶150万u静脉输入。结果rt-PA

尿激酶型纤溶酶原激活剂

组、UK组、r-SK组临床血管再通率分别为84.21％、51.35％、69.23％，三者之间疗效比较P0.05，差异无显著性。结论rt-PA治疗急性心肌梗死的疗效明显优于UK和r-SK，而r-SK的疗效优于UK。溶栓后不良反应、5周病死率比较差异无显著性。

　　尽早、充分、持久地开通相关血管是挽救急性心肌梗死（AMI）患者生命和改善预后的关键所在，及早实施静脉溶栓治疗是国内外推荐的冠状动脉再通的有效方法之一。尽管我国部分有条件的医院能开展急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，但多数医院尚不能常规开展该项目，且我国目前正在规范PCI的技术准入制度，因此，静脉溶栓治疗AMI对于基层医院仍然是最重要的血运重建手段。笔者应用小剂量重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）与重组链激酶（r-SK）治疗AMI以期寻找有效和合理的AMI治疗方案。

1临床资料

　　1.1病例选择标准(1)持续胸痛>30min,含服硝酸甘油症状不能缓解；(2)相邻两或更多导联ST段抬高，肢导>0.1mV，胸导>0.2mV；(3)发病12h以内；(4)年龄75岁以下，或体质较好、无溶栓禁忌证者可适当放宽年龄限制；(5)患者家属同意并签字。

　　1.2病例排除标准(1)2周内有活动出血、做过手术、做过活体组织检查、有外伤史或不能实施压迫止血的血管穿刺等；(2)高血压患者经治疗血压仍>160/100mmHg;(3)怀疑主动脉夹层；(4)有脑出血史，或6个月内有缺血性脑卒中史；(5)心源性休克；(6)出血性疾病或严重肝肾功能障碍；(7)出血性视网膜病变；(8)5天前至12个月内有链激酶溶栓史不选择r-SK溶栓；(9)妊娠,近期有流产史或分娩史。

　　1.3一般资料选自2003年1月~2006年3月收治我院以及在川大华西医院进修期间收集到的符合以上标准的AMI患者114例,随机分成3组。rt-PA组38例，男31例，女7例，平均年龄(60.21±9.6)岁；UK组37例,男29例,女8例，平均年龄(58.97±9.4)岁。r-SK组39例,男33例,女6例,平均年龄(59.47±10.38)岁。3组患者的基本特点见表1,3组患者在性别、年龄、伴随疾病、心肌梗死部位及溶栓治疗时间上差异无显著性(P>0.05)。表1各组患者的一般资料（略）注：*包括其他部位及2个以上部位的梗死

　　1.4治疗方法给药方案：所有患者住院后均立即口服阿司匹林300mg，连用3天，以后每天100mg，并给吸氧、止痛，根据病情给硝酸甘油静点及β受体阻滞剂、转换酶抑制剂等常规治疗措施。溶栓前,常规记录18导联心电图、血尿常规、血小板计数、凝血全套、心肌酶谱［包括肌酸磷酸激酶(CK)和肌酸磷酸激酶-同工酶(CK-MB)］、血糖、电解质、血型、肝肾功能。(1)小剂量rt-PA组：应用德国勃林格殷格翰医药公司生产的rt-PA，商品名艾通立。用法为静脉注射肝素5000u，继之以1000u/h的速度静脉滴注，根据APTT(凝血活酶时间)结果调整肝素剂量，然后应用rt-PA8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，同时服阿司匹林300mg，持续静脉滴注肝素48h，48h后改皮下注射低分子肝素钙0.4ml,每日2次，共3~5天。（2）UK组：用国产尿激酶，用法为150万u用生理盐水10ml溶解，再加入5％~10％葡萄糖液体100ml中，30min内静脉滴入。尿激酶滴完后12h皮下注射低分子肝素钙0.4ml,每日2次，共3~5天。（3）r-SK组：应用上海实业医科大生物技术有限公司生产的r-SK，商品名思凯通。150万u用生理盐水10ml溶解，再加入5％~10％葡萄糖液体中，60min内静脉滴入。配合皮下注射低分子肝素钙0.4ml,每日2次，共3~5天。

　　1.5实验室检查及观察指标(1)记录胸痛减轻时间及缓解时间；(2)记录再灌注心律失常出现时间并记录心电图；(3)溶栓开始后3h内每30min记录1次18导联心电图,以后3天每天记录1次心电图；(4)发病8h起，每2h复查CK及CK-MB至20h。以后3天每天复查1次全套心肌酶谱；(5)溶栓后头3天每天查1次尿常规、大便潜血、凝血时间及部分激活的凝血活酶时间:溶栓次日复查1次血小板、血常规及肝肾功能；(6)观察并记录有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿道出血及脑出血；(7)记录发病35天转归,死亡者应记录死亡原因。

　　1.6疗效判断标准(采用临床溶栓再通指标)(1)溶栓2h内胸痛缓解；(2)溶栓2h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%；(3)溶栓2h内出现短暂的再灌注心律失常；(4)CK高峰前移至16h或CK-MB高峰前移至14h。以上4条标准中符合2条或2条以上者判为血管再通，但仅有(1)和(3)项者不能判定再通。

　　1.7不良反应(1)过敏反应：发热、寒战、皮疹、呼吸困难及过敏性休克等；(2)低血压：收缩压0.05）。rt-PA组中有1例发生消化道大出血，经静推洛赛克并输血处理病情稳定。见表3。表3不良反应、5周病死率比较例（略）

3讨论

　　表1中3组药物在距发病6h内溶栓的血管再通率均高于距发病6~12h内溶栓的血管再通率，提示越早溶栓效果越好。资料表明［1］，冠状动脉闭塞20~40min后心肌细胞便开始发生不可逆性损害，闭塞3h坏死区已超过室壁全层的2/3，闭塞6h引起透壁性坏死，种时间相关过程提示，为了溶栓治疗取得最大效益，宜在发病后及早实施溶栓治疗。这也印证了这样一句话“时间就是生命，时间就是心肌”。

　　三者之间在溶栓后出血并发症、5周病死率比较差异无显著性（P>0.05）。但在血管再通率比较差异有显著性（P75%4分。uPA的阳性细胞为胞质或胞膜中出现黄色或棕黄色颗粒着色：≤10%为0分，11%～50%1分，51%～75%2分，>75%3分。根据染色强度将阳性信号分为：染色强度弱——淡黄色或仅个别细胞呈黄至棕黄色染色为1分，染色强度强——呈棕黄至棕褐色染色为3分，中等染色强度——染色强度介于弱与强阳性之间为2分。染色强度×阳性细胞百分数为每例组织染色的综合记分。0分为阴性(－)，1～4分弱阳性(＋)，5～8分阳性(＋＋)，9～12分强阳性(＋＋＋)。

1.6统计学处理

应用SPSS10.0软件包。采用χ2检验和Spearman等级相关分析，检验水准α=0.05。

２结果

　　NF_κBp65蛋白主要位于细胞核，部分位于细胞浆。胃癌组织中NF_κBp65的表达率为78.2%，NF_κBp65表达阳性率与胃癌病理学类型无关(P>0.05)，与胃癌的浸润深度、淋巴结转移有关。uPA蛋白的阳性细胞染色主要位于细胞质和细胞膜，其表达率为56.4%，与淋巴结转移、病理分级、浸润深度有关，在伴有淋巴结转移、病理分级较低级别和浸润至肌层的肿瘤中uPA蛋白的表达显著高于无淋巴结转移、病理分级较高级别和局限于黏膜层的肿瘤。胃癌组织中Hp感染阳性率为54.5％，Hp的感染状况与胃癌病理类型、胃癌的浸润深度及淋巴结转移无关(P>0.05，表1)。根据Hp感染情况分为Hp阳性组和Hp阴性组，两组NF_κBp65和uPA表达率无统计学意义(P>0.05，表2)。NF_κBp65、uPA表达具有相关性，经Spearman相关分析发现存在正相关性(r=0.528,P＜0.01,表3)。

　　表1NF_κBp65、uPA表达、Hp感染与胃癌临床病理特征的关系（略）

　　Table1TherelationamongtheexpressionofNF_κBp65,uPA,Hpinfectionandthepathologicalfeatureofgastriccancer

　　与高分化腺癌比1)P＜0.05；2)P＜0.05

　　表2Hp感染状态与NF_κBp65、uPA阳性表达的关系（略）

　　Table2TherelationbetweenHpinfectionandexpressionofNF_κBp65,uPA

　　表3NF_κBp65与uPA之间阳性等级关系（略）

　　Table3ThecorrelationofNF_κBp65anduPAingastriccancer

　　3讨论

　　WHO国际癌症研究机构已把Hp列为第一类致癌原(作用肯定的致癌原)。然而，Hp是如何引起胃癌的，其机制并不清楚。一般认为，胃癌的发生是一个有多因素参与，且复杂而漫长的过程。大多从Hp感染导致慢性浅表性胃炎至萎缩性胃炎，逐渐出现肠上皮化生和不典型增生等癌前病变，最终才转化成癌。本研究结果表明，胃癌组织中Hp的阳性率仅为54.5%，与文献报道相似［5］。我们认为可能与研究方法有关［6］。本组Hp的诊断主要依靠呼气试验、染色等方法，检测组织中实时的细菌情况，由于癌变后特别是进展期胃癌往往伴有广泛的肠上皮化生和胃萎缩，改变了适合Hp的生长环境，且易受抗生素等因素的影响，因此阳性率相对较低。如果结合血清学检查，阳性率可提高到80.0％以上［5］。本文中Hp感染状态与胃癌的临床病理特征(组织学分型、分期、有无淋巴结转移等)无关，说明Hp感染可能主要作用于癌变的起始阶段，仅在活动性胃炎、萎缩性胃炎和肠上皮化生的发展中起主要作用，而在胃黏膜萎缩和肠上皮化生形成后可能不再具有促进作用［6］。我们以前的研究也发现根除Hp可使胃炎组织学好转，一旦进入胃癌癌前病变，组织学修复就明显困难［7,8］。

　　最近研究发现，NF_κB在肿瘤的发生、发展中起重要作用，它可调控细胞的增殖、分化、凋亡及恶性转化，肿瘤组织的浸润，血管形成等。其活性失控常与哺乳动物肿瘤发生有关［9］。NF_κB最常见的组合形式是由亚单位p50和p65通过Ｃ端二聚体化结构域的β片层夹心结构形成稳定的异二聚体，通常情况下以非活性形式存在于细胞质，当被激活后才从细胞质转位于胞核发挥功能。当NF_κB被激活转移至胞核时，它可通过抑制细胞死亡信号的转导，保护细胞免受TNF和其它刺激因素诱导的细胞凋亡，进而对凋亡信息产生抗性。此外，它还可上调细胞周期素Ｄ的表达，促进细胞周期Ｇ1/Ｇ0期向Ｓ期转化，引起细胞无限增殖，促进细胞癌变。有证据表明，NF_κB的持续活化可作为前列腺癌、结肠癌、乳腺癌等多种实体肿瘤的标志［10,11］。NF_κB受内毒素、活性氧、细胞因子等激活，最近研究发现胃黏膜感染Hp后亦能诱导其表达［3］。我们的研究显示其在胃癌组织中的表达状态与Hp的感染无关，说明一旦进入病变严重或不可逆阶段，由于涉及多种遗传物质的改变，Hp的作用已不再易于显示出来，NF_κBp65的激活可能是多因素作用长期累积的结果。本组NF_κBp65表达阳性率在高分化腺癌中较高，但与中分化、低分化或黏液腺癌比无统计学意义，提示NF_κB的表达与肿瘤发生的组织学分型无关。比较不同肿瘤分期中NF_κBp65的表达，其在T3、T4期的表达显著高于T1、T2期，而且伴淋巴结转移者显著高于无淋巴结转移者，显示NF_κBp65表达与胃癌的分期、浸润深度及淋巴结转移等病理学特性关系密切，越近晚期的癌肿表达阳性率相对也越高，与文献报道相似［12］，提示NF_κBp65的异常活化与胃癌的发病密切相关外，还可能对胃癌侵袭生长施加影响，可增加其转移潜能，并有可能作为判断胃癌预后的指标。

　　uPA是一种高度特异的丝氨酸蛋白酶，基因位于第10号染色体，分子质量55ku，以低活性的前体分泌(pro_uPA)，与其特异性受体结合后，在纤溶酶和肿瘤分泌的蛋白水解酶作用下激活为双链形式的tcuPA，uPA系统不仅能直接降解细胞外基质中大多数糖蛋白及蛋白多糖的蛋白核心部分，还能激活另一重要的基质降解系统_基质金属蛋白酶系统，加强胶原、弹性蛋白等的降解，并与纤溶酶一起促使细胞外基质和血管基质降解，促进肿瘤侵袭和转移［13］。研究发现uPA与胃癌的浸润深度、分化程度、淋巴管和血管侵犯有关，uPA高表达的胃癌患者预后不良［14］。本研究结果也显示uPA的表达随肿瘤分化程度的降低及胃癌分期进展有升高的趋势，中、低分化腺癌阳性率高于高分化腺癌，提示分化差的胃癌分泌的uPA含量更高，癌细胞对细胞外基质的降解增强，因此uPA与胃癌浸润转移、病理分类和预后密切相关。

　　尽管体外研究表明Hp能诱导胃癌细胞系表达uPA［4］，但NF_κB的持续活化可能是促进uPA的合成主要因素之一，即uPA主要受NF_κB的调控［14］。本研究显示在胃癌组织中NF_κB和uPA的表达有相关关系，说明NF_κB调控的uPA合成这一信号途径可能在胃癌发生、浸润和转移中起作用。本研究还发现，大多数高表达NF_κB的标本中的uPA表达也呈高表达，而高表达uPA的标本NF_κB并不都呈高表达，说明uPA的合成除了受NF_κB调控外还可能受其他因素的调控。

　　总之，我们发现胃癌组织中的NF_κB、uPA表达可能与胃癌的进展有关，但都与Hp感染状态无关。NF_κB持续活化可能通过促进一些与浸润有关的因子如调控uPA的合成促进肿瘤的进展，两者的表达可作为胃癌患者预后估计指标。