热力烧伤

火焰、热液（水、油、汤）、热金属（液态和固态）、蒸汽和高温气体等。

1. 不同深度烧伤创面的临床特点：

Ⅰ°烧伤：又称为红斑性烧伤，局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。

Ⅱ°烧伤：

浅Ⅱ°烧伤：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为颗粒状或脉络状，伤后1～2d后更明显。在正常皮肤结构中，乳头层与网织层交界处有一血管网，称为皮肤浅部血管网，并由此发出分支伸人每个乳头内。浅Ⅱ°烧伤时，它们扩张充血，故临床表现为颗粒状或脉络状血管网。浅Ⅱ°烧伤波及乳头层时，多为脉络状血管网，少有颗粒状。

深Ⅱ°烧伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后1～2d更明显。这是因为皮肤浅部血管网已凝固，所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。因此烧伤越浅，红色小点越明显；越深，则越模糊。少数细小血管，则系位于网织层内及网织层与皮下脂肪交界处的扩张充血或栓塞凝固的皮肤深部血管网。它们的出现，常表示深Ⅱ度烧伤较深。

Ⅲ°烧伤：又称为焦痂性烧伤，局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ°细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫伤所致的Ⅲ°烧伤，需待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ°烧伤，坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。

Ⅳ°烧伤：皮肤及软组织呈黄褐色、焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢（指）或皮瓣修复。

2. 烧伤的临床分期：大面积深度烧伤的局部和全身反应均很严重，属全身性病变，其临床经过可分为三个阶段，即休克期、感染期和修复期。

应加强防火、防烧烫伤安全宣传教育，在日常生活中要避免与热源接触，尤其是儿童，心智发育不全，对外界事物充满好奇，更应做好防护工作；在工作中要严格执行各种安全管理规章制度，尽量做到防患于未然。

一旦发生热力烧伤，应迅速脱离致伤源。烧伤面积与深度往往与致伤时间成正比，减少致伤时间是烧伤现场防止创面加深和急救的首要措施。迅速脱离热源，就地打滚，靠身体压灭火苗，或跳进附近的水池与河沟内灭火，或用被子、毯子、大衣等覆盖，靠隔绝空气灭火。尽快脱去着火或被热液或化学物质浸渍的衣物，以免致伤源继续作用，加深创面。电接触伤时，应尽快切断电源，在未切断电源前，急救者切记不能接触伤员，以免自身触电。对于意识障碍或因伤失去移动能力的伤员使用灭火器灭活急救时，应避免造成伤员窒息。

1. 病原微生物检测：主要包括标本直接检查、细菌分离培养与鉴定和血清学诊断三个方面。

(1) 标本直接检查包括形态学检查和病原菌成分的直接检出。

(2)分离培养与鉴定是诊断病原学感染最可靠的方法，即金标准。鉴定的主要内容包括：①培养特性；②形态学鉴定；③生化实验；④血清学鉴定；⑤药物敏感试验；⑥其他检测法，如气相色谱法鉴别厌氧细菌、13C或14C呼吸试验检测幽门螺杆菌产生的尿素酶、细菌L型的检测、噬菌体对细菌分型的鉴定等。

(3)血清学诊断是指用已知细菌或其抗原检测患者血清或其它体液中未知抗体及其量的变化，可作为某些病原菌感染的辅助诊断。

2. 血尿便常规检查、大便潜血。

3. 心肝肾功能检测

(1) 心功能检测指标：包括B-型尿钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)与氨基末端脑钠肽前体(N-terminal-proBNP, NT-ProBNP)、心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）、肌酸激酶（creatine kinase, CK）及同工酶、肌红蛋白（myoglobin, Mb）等。

(2) 肝胆功能检测指标：包括血清转氨酶（serum transaminase）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyltranspeptidase, GGT）、假性胆碱酯酶（pseudocholinesterase，PCHE）、胆红素（bilirubin）、胆汁酸（bile acid, BA）和总胆汁酸（total bile acid, TBA）、血清总蛋白（total protein, TP）、前白蛋白（prealbumin, PA）、白蛋白（albumin, Alb）球蛋白（globulin, Glo）比值（A/G）测定等。

(3) 肾功能检测指标：包括尿素（urea）、肌酐（creatinine, Cr）、内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate, Ccr, 简称肌酐清除率）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin, β2 m）等。

4. 电解质和血气分析检测指标：电解质包括镁 (Mg) 、钠 (Na) 、钙 (Ca)、钾 (K)等；血气分析包括酸碱度（pH）、二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2）、P50、血红蛋白（Hb）、标准碳酸氢盐（SB）、实际碳酸氢盐（AB）、缓冲碱（BB）、碱剩余（BE）、总CO2（TCO2）、阴离子隙（AG）、氧饱和度（O2Sat）、氧含量（O2Cont）等。

5. 凝血功能检测：包括凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）含量、凝血酶时间（thrombin time, TT）、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/fibrinogen degradation products，FDPs）、D-二聚体（D-Dimer，D-D）等。

6. 细菌、真菌感染的血清学检测：C反应蛋白（c-reactive protein, CRP）、降钙素原（procallcitonin, PCT）、半乳甘露聚糖（galactomannan, GM）抗原检测（简称GM试验）、1,3-β-D葡聚糖（1,3-beta-d-glucan, BG）抗原检测（简称G试验）等。

7. 胸部X光片检查：主要用于肺水肿、肺部感染及吸入性损伤等的辅助诊断。

8.纤维支气管镜检查：用于吸入性损伤的诊断与治疗。

1. 烧伤面积的计算：常用的面积估计方法有两种，即九分法与手掌法。

(1) 中国新九分法

中国新九分法是我国应用最多的一种方法。按解剖部位将人体以“九”为单位估计烧伤面积，即头颈一个“九”，双上肢两个“九”，躯干三个“九”，双下肢(包括臀部)五个九再加一。为便于记忆，按自上而下，由远而近的顺序，将发部、面、颈；双手、双前臂、双上臂；躯干；臀部；双足、双小腿、双大腿的面积编成顺口溜：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一”。儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小，随年龄而变，以12岁作为年龄分界线，在计算面积时，相应加减年龄因素。

九分法中国新九分法

*注意：男性臀部占5%，双足占7%，女性臀部与双足各占6%。

中国九分法简图

手掌法(2) 手掌法

不论年龄大小或性别差异，如将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%。这种计算方法，对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员手的大小与检查者相似，可直接用检查者的手来估计。

手掌法简图

(3) 注意事项

估计面积时的注意事项：①计算烧伤总面积时，Ⅰ°面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ°、深Ⅱ°及Ⅲ°烧伤各自的面积，以便治疗时参考；②不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录；③大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积；④吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）。

2. 烧伤深度的估计

(1) 四度五分法的组织学划分

Ⅰ°烧伤 病变最轻，一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽可伤及棘状层，但生发层健在，故再生能力活跃。常于短期内(3～5d)脱屑痊愈，不遗留瘢痕。有时有色素沉着，但绝大多数可于短期内恢复至正常肤色。

Ⅱ°烧伤

1) 浅Ⅱ°烧伤：包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳突层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经过一两个星期后愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变（过多或减少）。

2) 深Ⅱ°烧伤：包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于人体各部分真皮的厚度不一，烧伤的深浅不一，故深Ⅱ°烧伤的临床变异较多。浅的接近浅Ⅱ°，深的则临界Ⅲ°。但由于有真皮残存，仍可再生上皮，不必植皮，创面可自行愈合。这是因为在真皮的下半部的网织层内，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分布着为数较多的汗腺，有时还有皮脂腺。它们的上皮增殖，就成为修复创面的上皮小岛。也因为如此，创面在未被增殖的上皮小岛被覆以前，已形成一定量的肉芽组织，故愈合后多遗留有瘢痕，发生瘢痕组织增生的机会也较多。如无感染，愈合时间一般需3～4个星期。如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面须植皮方能愈合。

Ⅲ°烧伤 系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，创面无水疱，蜡白或焦黄，触之如皮革，甚至已炭化，痛觉消失，皮温低，皮层凝固性坏死形成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管网。因皮肤及其附件已全部烧毁，除局限的小面积Ⅲ°烧伤能靠周围健康皮肤的上皮爬行而自行愈合外，Ⅲ°烧伤一般均需植皮或皮瓣手术修复。

Ⅳ°烧伤 深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等。早期，深的Ⅳ°损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。局部外观表现往往同Ⅲ°烧伤，部分伤员可见深部组织暴露，常需手术探查明确损伤深度和范围。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复，严重者须行截肢术。

临床上常用的浅度烧伤是指Ⅰ°及浅Ⅱ°烧伤，深度烧伤是指深Ⅱ°、Ⅲ°及Ⅳ°烧伤。

(2) 烧伤深度鉴别

*拔毛试验：即将烧伤部位的毛发拔出1～2根，一般用于鉴别深Ⅱ°与Ⅲ°烧伤。

(3) 烧伤深度判断注意事项

烧伤深度判断时应注意：①人体不同部位皮肤厚度是不一样的，因而对同样热力所引起的损伤也是不一样的。如胸部、肩部、背部、腹部、臀部以及大腿外侧的真皮，较其它部位皮肤厚1～2倍；手背、足背、关节曲面皮肤较薄，烧伤容易偏深；②同一部位的皮肤厚度，因年龄、性别、职业、工种等不同而不一样。小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往容易估计偏浅，这是由于小儿皮肤较薄所致，例如深Ⅱ°烧伤渗出至浅层的液体较多，水疱较大，容易因水疱大而判断为浅Ⅱ°烧伤；③烧伤原因不同，临床表现也不一样，如烫伤和火焰烧伤不一样；较低而持续的热力作用和闪灼性烧伤不一样；持续的热力烧伤往往很深；酸烧伤表面蛋白凝固变性，容易估计偏深；而碱烧伤往往因有继续加深过程，容易估计偏浅；④皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透。由于烧伤后血浆渗出、组织水肿、外周阻力大、血液浓缩，毛细血管容易栓塞，有一个热力加深过程，因而早期估计深度往往偏浅，临床中需要多次估计，最后根据实际深度进行修正；⑤电烧伤面积虽小，但深度较深，常常发生肢体坏死，应特别注意肢体的血运情况；⑥采用的烧伤深度判定方法，多偏重于静止的方面，较易忽视皮肤生物学特性改变的动态方面。对烧伤深度的估计应随着临床治疗过程加以纠正或补充。

3. 烧伤严重程度分类

(1) 成人烧伤严重程度分类

1) 轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ°烧伤。

2) 中度烧伤：总面积在10%～29%或Ⅲ°烧伤面积在10%以下的烧伤。

3) 重度烧伤：总面积在30%～49%之间或Ⅲ°烧伤面积在10%～19%之间，或总面积不超过30%，但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克者；②有复合伤或合并伤（如严重创伤、化学中毒等）；③有中、重度吸入性损伤者。

4) 特重度烧伤：总面积在50%以上或Ⅲ°烧伤面积在20%以上者。

(2) 小儿烧伤严重程度分类

由于小儿的生理解剖特点，小儿烧伤后，休克的发生率、创面感染导致脓毒症的发生率均较成人为高，因此小儿烧伤严重程度的分级和成人不同，分类如下：

1) 轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ°烧伤。

2) 中度烧伤：总面积在5%～15%的Ⅱ°烧伤或Ⅲ°烧伤面积在5%以下的烧伤。

3) 重度烧伤：总面积在15%～25%或Ⅲ°烧伤面积在5%～10%之间的烧伤。

4) 特重度烧伤：总面积在25%以上或Ⅲ°烧伤面积在10%以上者。