房室传导阻滞

正常心脏要收缩、泵血，就必须由电来带动。正常的心脏电发动机是窦房结，它发放电冲动，随即通过心房肌传递，抵达房室结及左心房，然后到达希氏束和浦肯野细胞激动心室肌，完成一次心脏收缩电活动。这一步骤中任何一个环节发生问题，即发动机异常或电路异常，都可能导致心律失常，心脏不能正常收缩和泵血。发动机故障，即是病态窦房结综合征；电路故障，即是传导阻滞。发生在窦房结和心房之间的称为窦房传导阻滞，在心房和心室之间的称为房室传导阻滞，此外还有房内阻滞，室内阻滞，束支阻滞等。其中以房室传导阻滞较为多见。

房室阻滞的病因有：

①以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。

②迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。

③药物：如地高辛、可达龙、心律平等，长期服用可能导致心率减慢，多数停药后，房室传导阻滞消失。

④各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。

⑤高钾血症、尿毒症等。

⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变（即老化）等。

⑦外伤，心脏外科手术或介入手术导管消融时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。

房室传导阻滞是指心脏的电活动在房室传导过程中受到阻滞。根据阻滞程度的不同，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。

第一度房室阻滞是指从心房到心室的电传递速度减慢，心电图表现为P-R间期超过0.20秒，但是每个心房冲动都能传导至心室。

第二度房室阻滞又分为I型（文氏或称莫氏I型）和II型（莫氏II型）。第二度I型房室传导阻滞是最常见的第二度房室阻滞类型，是指从心房到心室的传导时间逐渐延长，直到有一个心房的冲动不能传递到心室。二度II型是指心房的冲动突然阻滞不能下传心室，心电图表现为QRS波群有间期性脱漏。

第三度房室阻滞又称完全性房室传导阻滞，是指全部的心房冲动都不能传导至心室，其特征为心房与心室的活动各自独立、互不相干；且心房率快于心室率。三种类型的房室传导阻滞其临床表现、预后和治疗房室有所不同。

疾病症状

第一度房室传导阻滞的患者通常无症状，预后较好，心室率不太慢时不需要治疗。

二度I型房室传导阻滞的患者可以无症状，如有症状多为心慌或是心搏暂停的感觉。当不引起临床症状、心室率不太慢时，不需要特殊治疗。

三度房室转导阻滞病人的症状与心室率的快慢和伴随疾病相关，患者可感到疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛等，如并发心力衰竭会有胸闷气促，活动受限。

疾病转归

三种类型的房室传导阻滞可以随着病情的进展发生转化。第一、二度房室传导阻滞突然进展为第三度房室传导阻滞时，因心室率突然减慢导致脑缺血，患者可能出现意识丧失、抽搐，严重者可致猝死。其中，只有第二度I型房室传导阻滞较少发展为第三度房室传导阻滞。

诊断鉴别

安装永久性起搏器前必须排除由其他可逆性因素导致的心律失常。

可逆性因素包括：电解质紊乱、长期服用减慢心率药物、下壁心梗所致的缓慢性心律失常、心肌炎、糖尿病、甲状腺功能异常、代谢综合征等。当这些可逆性因素去除后，房室传导阻滞往往可以消失。

确定是不可逆因素造成的房室传导阻滞时，如高龄、先天性心脏病、心肌炎后遗症、手术损伤、外伤等，根据心电图明确诊断后，可以行起搏器植入治疗。

严重的第二度II型和第三度房室传导阻滞心室率显著缓慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、发作阿斯综合征时，就要通过安装起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危险。

起搏器是一种植入人体的医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，通过起搏导线（人工电路）代替发生故障的人体导线刺激心脏，模拟正常心脏的冲动形成和传导，维持正常的心脏跳动。

笼统来说起搏器可分为单腔、双腔、三腔起搏器。房室传导阻滞的病人，如经济条件许可，最好安装双腔起搏器，这样接近正常的心房先收缩、心室后收缩的功能。但如果经济困难，单腔起搏器也能救命。如果合并心衰，可考虑安装三腔起搏器。

房室传导阻滞植入永久性起搏器的适应症包括：

①伴有临床症状的任何水平的高度或完全传导阻滞；

②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有症状者；

③病态窦房结综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确临床症状，或是间歇发生心室率低于40次/分，或由动态心电图显示有长达3秒的RR间期（房颤患者长间歇可放宽至5秒），虽无症状，也应考虑起搏器植入；

④有窦房结功能障碍或/及房室传导阻滞的患者，因其他情况必须使用减慢心率药物时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。简单来说，就是当心率低于某一标准，或心率不是低于该标准但又明显临床症状（晕厥、乏力、意识丧失等），需要起搏器治疗。

房室传导阻滞并不是老年人的专属，它在任何年纪的患者中都有可能发生。我们在临床中曾经遇到过多次二十几岁甚至十几岁的青少年因高度房室传导阻滞需要装起搏器的病例。他们大多平时没有明显症状，往往是在体育课的时候突然发作晕倒在地，或是为了复习迎考出现头晕乏力的症状。这些不典型的表现往往被家长所忽略，认为是课业繁重所致。即使有的家长会带孩到地方医院就诊，只检查普通的心电图也往往容易漏诊，或误诊为“心肌炎”等了事，耽误疾病诊治。因此，在发现孩子有不明原因乏力，头晕甚至晕厥时，家长一定不能掉以轻心，需前往正规医院进行就诊，进行详细的心脏电生理和结构检查，一旦确诊为高度房室传导阻滞，往往需要起搏器植入治疗。