春季结膜炎

 春季结膜炎是一种过敏反应性结膜炎，与Ⅰ性变态反应有关。当人体初次接触过敏原后，浆细胞产生特异性抗体IgE ，其通过Fc端附着于肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面，人体再次接触相同过敏原时，肥大细胞及嗜碱性粒细胞被激活，释放活性介质，引起变态反应性炎症。

春季角结膜炎，又名春季卡他性结膜炎、季节性结膜炎等。青春期前起病，持续5－10年，多为双眼，男童发病率高于女童。该病在中东和非洲发病率高，温带地区发病率低，寒冷地区则几乎无病例报道。春夏季节发病率高于秋冬两季节。

春季结膜炎多发人群上。在青春期以前男∶女为2∶1或3∶1。青春期后女性患病率增加，20岁的患者男∶女接近1∶1。严重期多在3～10岁。青春期左右开始消退。VKC的发病具有季节性，但有小部分患者常年发病并演变为成年变应性角结膜炎的愈合状态。

VKC可以发生于世界各地，包括所有种族。但在酷热干燥的地区发病率较高，如西非、地中海、巴尔干半岛，以及印度、中美和南美地区。在某些地区，VKC占到严重眼科疾病的3%；而在北欧和北美地区，其发生率大约为1/5000在温暖的季节发病增加其原因可能与此气候下花粉和其他变应原的相对浓度增高有关。在热带地区，疾病的季节性不太明显。

VKC可能涉及不止一种免疫学机制，直接和间接的证据提示：VKC可能属于Ⅰ型超敏反应(速发型，IgE依赖的变应性反应)，患者常有特应性或特应性家族史，泪液中组胺水平升高，组织病理学显示：在结膜实质层和上皮层存在许多脱颗粒的肥大细胞，对色甘酸钠具有良好的治疗反应，这些事实提示VKC是一种由IgE和肥大细胞介导的免疫过程，尽管难以鉴定触发异常过度炎症反应的特异性致病因子，但皮肤试验常显示患者对数种普遍存在的环境抗原发生了致敏，特别是对室内的尘螨。

然而，仅Ⅰ型超敏反应还不能完全解释VKC的组织病理学，对其组织病理学和免疫病理学特征的研究提示，VKC还可能是Ⅰ型超敏反应(速发型超敏反应)和Ⅳ型超敏反应(迟发型或细胞介导型超敏反应)的组合，对结膜乳头的组织病理学研究显示乳头内除有变应性细胞(肥大细胞和嗜酸性粒细胞)外还有大量的单核细胞，成纤维细胞和新分泌的胶原，单核细胞中富有辅助性(CD4 )T细胞，特别是分泌IL-4的Th2型细胞，另外还发现结膜上皮细胞和基质细胞HLA-Ⅱ类抗原的表达升高。

VKC的典型特征为双侧上睑结膜的巨大乳头，但有时也会出现于角巩膜缘区的结膜，最主要的症状是持续性瘙痒，在白天经过各种刺激后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦等，晚间趋向加重。其他症状还有疼痛、异物感、畏光、烧灼感、流泪和黏性分泌物。

1.结膜的改变

睑结膜和球结膜是VKC的主要受累部位，在上睑结膜出现铺路石样的乳头反应，乳头有时会发生融合。这些位于睑结膜的乳头呈多角形，头部扁平，肉眼检查清晰可见，裂隙灯下可见乳头直径在1～8mm，彼此相连，每个乳头都具有1个中央血管，荧光素可使乳头顶部着染，在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物，形成黏性假膜，在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。

角巩膜缘的改变多发生于有色人种，主要表现为角巩膜缘区的胶质样结节或隆起，大多位于上1/2的角巩膜缘区，赘疣状的小白色斑，称为Horner-Trantas点。

2.角膜的改变

在VKC患者，角膜受累的程度可作为疾病严重程度的指征，眼睑型或混合型VKC患者都存在角膜的并发症。

表层上皮型角膜炎是常见的角膜表现，主要表现为在角膜上1/2存在点状暗灰色浑浊、似粉尘状，这些点状混浊可以破溃并发生融合，形成较大的糜烂，称为春季斑、盾形溃疡。

VKC患者也可发生基质型角膜炎，最常见的角膜变性改变是假性老年环，这种弧形表层基质浑浊主要位于角膜周边部，有时会发生溃疡。假性老年环常伴有新生血管进入角膜周边部，形成角膜上方血管翳。

3.外眼的改变

常见的体征有上睑下垂，可能与继发性春季乳头肥大造成眼睑重量增加有关，有时也可观察到下睑皮肤发生过度的皱褶。

伴随VKC的疾病有圆锥角膜和特应性白内障，角膜溃疡、角膜基质炎、球形结膜、透明性边缘变性等也常见。

春季结膜炎1、结膜细胞学结膜刮片有助于变应性眼病的诊断，在结膜刮片的Giemsa染色（吉姆萨染色）如发现嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒，将提示局部有变应性过程发生。结膜活检组织在电镜下发现有肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和（或）嗜酸性粒细胞颗粒，也具有相同的临床价值，利用电镜技术可以对肥大细胞及其颗粒进行鉴定和计数。

2、泪液组成的改变具有重要的临床意义，泪液内嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞或淋巴细胞数量增加，提示存在变应性状态。VKC患者的血清和泪液中IgE的水平高于正常。

根据VKC是一种双侧性的结膜慢性炎症、发病具有季节性、多常见于儿童和青年人、青春期病变开始消退的特点，同时结合VKC的典型特征——双侧上睑结膜的巨大乳头，基本可以确定诊断。

VKC应与其他变应性结膜病相鉴别：

1.特应性角结膜炎

多发于青少年及中年人，多为常年性，比春季结膜炎病程长。患者的眼睑常有慢性眼睑炎和湿疹，常引起结膜瘢痕、上皮下浸润和下穹隆缩窄；有小乳头，角膜新生血管化通常位于深层，分泌物多为水样。

2.枯草热性结膜炎

又称季节变应性结膜炎，与抗原接触后迅速发病，主要表现为结膜充血、结膜水肿和偶发眼睑水肿。患者常伴有变应性鼻炎或鼻窦炎，很难观察到角膜的改变。

3.巨乳头结膜炎

主要与配戴接触镜有关，其他的刺激因素还有配戴义眼，埋藏缝线暴露，其上睑结膜的乳头反应和黏液的产生非常类似VKC，当去除刺激因素后，巨乳头结膜炎的症状和体征将明显减轻或消失，通过病史分析和仔细检查可以进行鉴别诊断。

4.接触性结膜炎

因使用药物诱发超敏反应而造成的化学性（或毒性）结膜炎也可产生类似VKC的症状和体征。化学性结膜炎的乳头反应并不剧烈，下穹隆结膜易受累。

5.沙眼

沙眼可以引起结膜瘢痕、滤泡性结膜炎和Arlt线（水平方向的上皮下纤维化），结膜刮片无嗜酸性粒细胞存在。

1.一般措施

主要是改变VKC患者的环境。必要时，应请变应性疾病医生参与治疗方案的制定。免疫脱敏疗法对于严重的、仅对少量且明确的变应原致敏的患者有一定的效果。

冷敷和冰袋可提供暂时性的缓解。同样，闭合疗法，如遮盖、护目镜和睑缘缝合术，也可提供暂时性症状缓解。

2.抗组胺药

一般认为全身使用抗组胺药优于局部使用。患者有时对局部用药中的防腐剂成分会发生致敏。常用药物为：特非那定和（或）阿司咪唑。

3.糖皮质激素

糖皮质激素仍然是VKC治疗的主要药物，特别是对于非常严重的病例。一般认为短期局部疗法（突击和渐减疗法）对于控制恶化状态和中断炎症循环非常有用。

4.肥大细胞稳定剂

是治疗VKC的主要药物，这些药物大大减少了对局部应用糖皮质激素的需求。局部用色甘酸钠。但色甘酸钠对于急性恶化期无效，常需要先局部使用糖皮质激素以控制炎症反应。此后可以将局部用色甘酸钠作为一种预防性维持药物。

5.非甾体类抗炎药

目前证实对眼科疾病有效的非甾体类抗炎药有环氧化物酶抑制剂双氯酚酸钠、噻丙吩、氟比络芬和酮咯酸。0.5%酮咯酸缓血酸胺滴眼液主要用于季节性变应性结膜炎的治疗。氟比络芬和噻丙吩主要用于手术中瞳孔缩小。双氯酚酸钠用于治疗术后炎症反应。

6.辅助药物

可以局部使用黏液溶解剂以稀释或溶解VKC的黏稠分泌物。使用1%～2%碳酸钠（单水）和其他酸性稀释液。也可使用10%乙酰半胱氨酸来控制黏液的形成。

局部用血管收缩剂可以暂时性减轻结膜水肿和充血，以缓解症状。其他的药物疗法还包括：局部使用环孢霉素A，全身使用阿司匹林、吲哚美辛和托美丁。

角膜上皮缺损（盾形溃疡）属于萎缩性病变。有效的治疗方法是首先需要局部使用糖皮质激素以暂时性控制眼部炎症。

7.手术治疗

睑结膜表面冷冻疗法可以暂时性缓解VKC的症状。手术切除大量营养不良的乳头也可能具有同样的效果。但实施上述两种手术后，乳头会迅速复发并恢复症状。手术也可能会造成一些长期的并发症，如瘢痕形成、倒睫、泪液缺乏和内翻。