心包肿瘤

        疾病名称:心包肿瘤

        所属部位:胸部

        就诊科室:心胸外科 心血管内科 肿瘤科 外科

　　心包原发性肿瘤可能从胚胎残余发展而来，包括畸胎瘤(最常见)、心包囊肿、脂肪瘤、血管瘤、平滑肌纤维瘤等良性肿瘤。 心包继发肿瘤远较原发性肿瘤多见。其中以体内诸器官恶性肿瘤转移到心包为常见，如乳腺癌、阿杰金氏病、白血病和恶性黑色素瘤等;恶性肿瘤直接蔓延到心包，常见为支气管肺癌、乳腺癌、纵隔恶性肿瘤(精源细胞瘤、胚胎原性癌、嗜铬细胞瘤等)。

　　早期无症状，晚期症状有胸部疼痛、发热、干咳和气急。体征上，较早期有心包摩擦音，以后心包渗液，出现心包填塞。症状有颈静脉怒张、脉压减小、心音减弱、肝肿大，病情迅速加重。

       心包肿瘤本身引起的症状与体征

       1、嗜铬细胞瘤本身引起的高血压症状；

       2、间皮细胞瘤或肉瘤引起的心包腔内出血；

       3、恶性心包肿瘤引起的发热、乏力和胸部疼痛及闷胀不适。

       心包肿瘤所引起的心包压塞症状与体征

       1、干咳、气促、端坐呼吸；

       2、少数病例可闻心包摩擦音，导致心包压塞时出现类似“缩窄性心包炎”的症状与体征。如肝肿大、颈静脉怒张、静脉压升高，脉压小、奇脉等。^[1]

　　1.X线检查 

       心影形态变化、心影扩大、心包积液、胸膜腔少量积液，畸胎瘤可见心包钙化区。

　　2.彩声多普勒超心动图检查 

       可显示突出于心包的肿块和心包积液。

　　3.CT检查可提示部分肿瘤的部位和性质 

       如心包囊肿：①2/3位于右前心膈角，位于在膈肌上;②典型的泪滴状”伏在心包旁，边缘光滑锐利。③囊壁薄，大部份含纯清液体。CT值0-20HU。

       又如心包间皮瘤：①心包不规则增厚，前缘可见类结节样组织肺物。②心包内大量积液，并双侧胸腔积液，右冠状动脉钙化。 

       4.心血管造影检查：

       在诊断十分困难时，可显示心外压迫区。^[2]

       心包肿瘤的临床诊断并非困难，但以心包病变之症状为首发表现的部分患者，常易延误诊断。当原发肿瘤病变以确定，而出现心包积液，心律失常等，且不能以心脏原发病变来解释时，应高度警惕转移性心包肿瘤的可能，确诊有赖于通过心包液检出恶性肿瘤细胞。但应多次细胞穿刺抽液，且应尽量抽尽，行病理检查，对及鉴别诊断具有重要意义。超声心动图及心包腔内充气造影对诊断及鉴别诊断亦有较大的帮助。

       心包肿瘤易误诊为结核性心包炎，需严格鉴别，而误诊为此病的原因主要有以下几点可能性：

      (1)两者均可发病较隐袭，心包积液症状可轻可重。

      (2)均可出现逐渐消瘦、低热。

      (3)两者均可出现血性心包积液。

      (4)结核性心包炎为过去国内最为多发的心包疾病。

      (5)缺乏对心包转移肿瘤的认识及警惕性。

      另外心包肿瘤还需与病毒性心肌炎、心包炎、心肌梗塞并发心包炎等相鉴别。

　　肿瘤治疗的本身可以引起一系列的并发症，这在心包肿瘤的病例上也同样会发现。其中包括：

　   (1)心包肿瘤本身引起的并发症：

       病人常表现为呼吸困难、咳嗽和胸痛。也有的起病时无症状。由于肺扩张受到机械性限制，致使肺容积减少而易于发生肺不张和反复感染。典型的体征可有叩诊浊音、呼吸音减低及语颤减低。胸疗X线检查可明确积液的存在与否。应仔细检查有无同时存在的纵隔淋巴结肿大。 

       (2)心包肿瘤本身并发胸腔积液：

       常见症状有咳嗽、胸痛常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。呼吸困难少量积液时症状不明显，或略感胸闷，大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。全身症状取决于胸腔积液的病因。体征少量积液时可有胸膜摩擦音，典型的积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。

       (3)心包肿瘤本身并发心包积液：

       心包积液有的可无症状，尤其发展较慢者;有些可有心前区、肋弓下和上腹部疼痛或有静脉怒张、低血压。心包填塞的典型症状为静脉怒张、心音低远和奇脉。查体可出现心界扩大、颈静脉充血、肝肿大、静脉压升高及Ewart症。胸片和胸透均有助于诊断。心电图上有低电压及广泛的改变。心动超声图测及2个回波可资确诊。^[3]

　　良性肿瘤，早期手术切除，晚期和心脏大血管粘连，使手术切除困难，或不能全部切除。恶性肿瘤广泛不能切除，可采用：

　　①剑突下心包引流术。排除心包积液，缓解心脏受压症状。

　　②心包内滴注射性磷酸铬，减少心包渗液。1968年开始应用。方法是先经剑突下作心包穿刺，经穿刺针置入导管，排液后滴注32P。一般用量为5Mci溶于35ml等渗盐水。滴注完毕后，拨除导管，即行扫描，以确定注入32P的分布情况。一般都极均匀，可使症状缓解。

　　③放射疗法，需经组织学确定为上皮细胞和淋巴细胞，放疗后可暂时缓解症状。

　　④化学疗法有局部心包腔内注射噻替派和全身静脉滴注环磷酰胺、自力霉素和长春新碱等，达到抑制恶性细胞生长。首先应争取手术切除，以后加用其它综合治疗，可达到一定疗效。

　　（一）心包肿瘤切除术适应症 　　　

       心包良性肿瘤诊断一经确定，均应尽早进行手术切除。心包恶性肿瘤如肿瘤巨大对心脏造成压迫或出现大量心包积液引起心包填塞症状者可做肿瘤部分切除或做部分心包切除以缓解肿瘤和心包积液对心脏的压迫，以延长患者的生命，为保守治疗创造条件。恶性肿瘤病人手术后，术后天之内使用“全息肿瘤康复液中药”治疗，避免肿瘤的复发或肿瘤的发展。一般使用“全息肿瘤康复液中药”30天进行复查，如无特殊情况， 再治疗2个月，共计治疗3个月，进行全面的身体检查，无肿瘤复发及转移的迹象，第一年可以停止治疗。以后每年巩固治疗2-3个疗程，连续巩固治疗3年，如无肿瘤的复发或转移，可以认为肿瘤的治愈。 

        (二)手术前准备 　　

       积极进行呼吸功能锻炼，吸烟者应于术前戒烟至少两周，以减少术后肺部并发症。若肿瘤巨大对心脏造成压迫引起浮肿及腹水者，术前应适当进行利尿或抽取腹水，以改善循环功能。 　　

      （三）麻醉处理 　　

       采用气管插管全身麻醉。经桡动脉插管作连续动脉检测；经颈静脉或股静脉穿刺插管作中心静脉压监测，必要时可作快速输血和输液用。术中持续心电监测以保证术中出现心律紊乱时能及时发现及处理。 　　

     （四）手术操作 　　

       手术切口应根据肿瘤的部位和大小而定。如肿瘤位于心脏前壁则宜采取胸骨正中切口。如肿瘤偏于一 侧或在后侧，则应采用胸壁经肋间的前外侧切口或后外侧切口。打开胸腔后，一般均较易找到肿瘤。心包良性肿瘤通常有完整的包膜。可沿着边缘作锐性或顿性分离，一般先从容易分离的部位入手。仔细分离结扎通向肿瘤的血管，将肿瘤与周围组织分离开来。在分离过程中注意识别和避免损伤重要的血管和神经。

       分离至基底部时可将心包打开，将基底部的心包连同肿瘤一起切除取出。心包的缺损可不作缝合。若肿瘤生长入心包腔与房室壁心肌组织紧密粘连不要强求将肿瘤全部切除，可留置与心肌粘连部分之肿瘤组织，以避免损伤心肌或心房壁而造成大出血。手术完毕纵隔和心包腔放置引流管。 　　

      （五）术后处理 　　

       术后保持引流通畅，注意观察引流液的性质和数量。术后应继续对心电、血压及呼吸进行检测。注意保持水电解质平衡，尤其术后尿量较多时应补充足够的水及钾、钠、氯等。注意保持呼吸道的通畅及进行呼吸功能的锻炼，预防呼吸道感染。此外，术后应加强支持疗法，补充足够的蛋白质和维生素。 　　

       结论： 　　

       手术治疗恶性肿瘤是一种较快的暂时性的治疗措施，因为，如果手术后没有很好的治疗措施，肿瘤很容易局部复发或远处转移，更有甚者，手术以前就有了远处的微小转移灶，由于手术对病人的打击，机体免疫功能降低，术后微小转移灶很快发展为肿块。所以，术后的治疗是至关重要的。