心肺移植手术

1、 慢性阻塞性肺部疾病①肺气肿；②a1-抗胰蛋白酶缺陷

2、 晚期纤维性肺部疾病①特发性肺纤维化；家庭性肺纤维化；③药物/中毒性肺纤维化

3、原发性肺动脉高压(右心功能正常)

1、 慢性感染性肺部疾病①急性肺纤维化；②支气管扩张

2、 晚期选择性阻塞性肺部疾病①肺气肿②a1-抗胰蛋白酶缺陷

3、 原发性肺动脉高压(右心功能正常)

4、 其他粉液分泌粘稠症等

依据纽约心脏病协会(NYHA)标准，心功能分级应属Ⅲ-Ⅳ级(参见心脏移植)

1、 肺血管病①原发性肺动脉高压；②艾生曼格(Eisenmenger)综合症；③慢性肺栓塞。

2、 肺实质性病变(使不可复性心功能不全) ①囊性肺纤维化；②晚期慢性阻塞性肺部疾病；③粘液分泌粘稠症；④淋巴管平滑肌瘤病。

1、 年龄 单肺移植受体>65岁，双肺移植受体>60岁

2、 全身有活动性感染病灶

3、 明显的肺外全身病症而导致生存期有限

4、 左心射血分数<35%

5、 不可逆的脑肝、肾功能减退

6、 恶性肿瘤

7、 病人及家属合作

1、 其他重要脏器病症

2、 急性感染性疾病

3、 慢性肺部感染及糖尿病，很好控制后方能考虑手术

4、 恶性肿瘤

5、 病人心理及精神状态不稳

6、 病人及家属不同意手术

受体的术前检查

1、 实验室检查：血液学与凝血机制有关检查、生化检查、血清学检查(病毒等)

2、 肺部检查：ECT、CT、胸片、肺功能、血气分析

3、 心脏检查：心电图、心脏超声、右心导管、心导管及冠脉造影

4、 淋巴细胞毒性配合试验

5、 HLA分型

6、 供体、受体的血型测定

7、 相关检查：如运动实验等

会诊：心血管内科、呼吸内科、麻醉科、传染科、心理学和精神科、牙科、眼科(如有糖尿病)、护理(手术护理、ICU及病房)

1、ABO血型相同

2、年龄：单肺<50岁，双肺及心肺联合供体应<45岁

3、既往无心、肺疾病，无心部外伤及手术史

4、血气交换正常

5、 支纤镜检查正常

6、 系列胸片正常

7、 胸腔横径和纵径相匹配

免疫学：ABO血型一致，超敏病人需要淋巴细胞交叉配型

肺功能：肺部X线片清晰Fio2为0.4时PaO2 11.3Kpa(100mmHg)以上，肺顺应性正常，正常潮气量气道压力4kPa(30mmHg)以下

微生物学：无明显肺部感染，肺分泌物无Gram阴性细菌或霉菌

大小相匹配：心肺和双肺移植供体、肺容积应与受体相同或小，单肺移植供体肺容积可小于手术标准，可以比受体大

供体复苏时间：一般不超过48小时，最长不超过72小时

1、 同心脏移植的原则

2、 移植前1-2天用抗生素：按心脏移植手术要求进行全面手术前准备

供体肺的保护：采用低温肺A灌注法

供体心肺的切除：①认真保护心脏和肺灌洗；②轻柔触摸和挤压肺，防止肺损伤；③分离后纵隔应靠近食管和降主动脉，注意结扎后纵隔，气管周围血管和淋巴管彻底止血；④隆突前的及周围不分离，以便保留来自冠状动脉的侧支血液供应，有利于气管吻合的愈合；⑤避免容量过负荷，防止肺水肿。

手术方法：单肺移植，双肺移植，心肺联合移植：

单肺移植侧的选择：多发病变严重侧或血液灌注差，肺气肿严重侧，如双侧病变程度相近，则多选择右侧为移植侧。肺动脉高压患者行单肺移植术，以右侧为宜。

双肺移植术方法：双肺分侧移植和双侧周期移植

心肺联合移植：先切心，后切肺，保护双侧隔神经，迷走神经和喉返神经。

1、 通气处理；

2、 血液动力学的管理；

3、 肾功能及液体平衡；

4、 抗凝剂的应用；

5、免疫抑制剂的治疗；

6、 抗感染治疗；

7、 营养及支撑治疗；

8、 强力利尿治疗，维持水的负平衡。

1、 内出血：①保持引流管通畅；②积极平衡输血，加强抗凝治疗；③部分病例可以考虑及早开胸止血。

2、急性肺水肿：①术后3-5天，强心利尿；②控制术中、术后液体入量，注意提高胶体渗透压浓度；③术后充分供氧。

3、 气道吻合口并发症：①全身治疗，改善一般状况；②局部治疗：气管雾化及气管镜吸痰，保持气管通畅；③预防：A、改进手术技术；B、改进供肺的保存；C、合理应用免疫抑制药物。

4、 移植肺的感染：①术后常规服SMZo；②适当调整、减低免疫抑制药物的剂量。

5、 阻塞性细支气管炎：①加大激素用量；②再移植

出院原则：

（一）原发性心脏病

1、 左向右分流的先心病已发展为Eisenmener’s综合征者。

2、 继发于瓣膜疾病的肺动脉高压且瓣膜置换和修复术无效时者。

3、 先天性心脏畸形（三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣闭锁、单心室等）不能用普通心脏手术方法矫治者。

（二）原发性肺脏疾病

1、 原发性肺动脉高压，肺血管阻力＞8Wood单位。

2、 弥漫性肺动－静脉瘘或其他严重肺血管疾病。

3、肺间质纤维化（有时可作单侧肺移植）。

4、肺囊性纤维化（可能移植双侧肺）

5、 多处肺栓塞（可能用肺动脉取栓解决）

6、 肺气肿（有进可作双肺移植）

7、 良性肺肿瘤：如血管内、支气管肺泡内肿瘤。