术后认知功能障碍

资料研究资料显示，麻醉手术后出现认知障碍并不罕见，老年人更易发生。根据发病的时间和手术种类（心脏和非心脏手术）和年龄的不同，其发病率10-62%.

诊断标准：主要根据病史手术后发生精神症状持续时间利临床表现。

美国精神病学会1987版和中国老年神经精神病诊断标准均有相同描述：注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍等短暂的器质性脑综合征（Organicbrainsyndro me）其特点是昼轻夜重。

根据病情程度，可分为:

1）轻度：轻度记忆损害，对指令反 应功能障碍，轻度认知异常

2）中度：较严重的记忆缺失，健忘综合征

3）重度：出现严重的记忆损害，痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格的改变。

确切诊断应当根据神经生理学测试，评估脑功能的各个方面，如：解决问题的能力，信息加工的速度，灵活性，记忆力等等。采用较多的是韦氏成人智力量表（WAIS），和韦氏成人记忆量表（WMS）。WAIS较能全面反应人的认知、记忆和语言功能、图形辨别、计算能力和高级神经功能，缺点是操作复杂，费时。WMS可测试各种近远期记忆和各种感官记忆，侧重记忆能力的评估。总之，最好应当通过神经内科或精神科医师进行综合分析，作出较为实际的诊断。

以下为美国精神病学会诊断标准可作为参考：

⒈对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降；

⒉至少出现下列2条：

a 知觉障碍 b 语言不连贯 c 睡眠清醒节律失凋 d 神经运动性活动增加或减少。

⒊定向失调和记忆减退

⒋临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动

⒌手术麻醉史。

国外相关资料显示，术后精神障碍常常是多种因素协同作用的结果。易发因素包括：高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、营养不良、心理因素等；促发因素包括：应激反应、手术创伤、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等。

1 高龄

许多研究证实，随着年龄的增加，术后精神障碍的发生率显著增加，尤其在年龄大于70岁的老年人。已有的研究表明，年龄≥65岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的2-10倍。Seymour等研究显示，年龄≥75岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在65－75岁的病人高3倍。这可能与老年病人血流动力学调控能力及中枢神经系统功能减退有关。

2 高血压与糖尿病

研究显示，术前合并糖尿病和/或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。

3 心脑血管病变

研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障碍发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。

4 长期酗酒和服用某些药物

研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是物苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率；另外，长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺H2受体拮抗剂、心脏药物如地高辛、β-受体阻滞剂、皮质甾体类、非甾体抗炎药也使发生术后精神障碍的危险性增加。

5 手术和麻醉

手术对术后精神障碍有显著影响。研究证实，体外循环手术尤其是冠状动脉搭桥，术后精神障碍的发生率比其他手术高许多倍，这与体外转流时间，低温、非波动性血流扰乱血流－代谢匹配、复温速率、以及脑部气栓有关。资料报道，常温不停跳心脏手术、搏动性体外循环手术、以及降低复温速率，术后精神障碍发生率显著降低。骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关；麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。

6 围术期生理变化

术中显著低氧血症和低血压、大量出血和输血、过度通气造成PaCO2分压过低使脑血管收缩、低温体外循环等都可对神经系统造成损害，术后容易发生精神障碍；老年和危重病人术后容易出现肺部并发症，引起低氧血症。Jacob Rosenberg证实术后持续性低氧血症与术后精神障碍显著相关；研究显示，术后感染与精神障碍有关。

7 精神因素和环境

围术期精神过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。Wilson报道，术后精神障碍发生率ICU病房比普通病房2-6倍，这可能与ICU病人年龄较大、病情较重、并发症多，以及各种监护仪器的光亮和噪音造成病人精神紧张和睡眠不足等有关。

8 基因

研究显示，有精神疾病家族史的病人术后容易出现精神症状。载脂蛋白E（ApoE）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系，ApoE与老年性痴呆有密切的关系。Tardiff 等研究显示ApoE基因与体外循环术后认知功能障碍有关。另外，胆囊收缩素（CCK）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。

对术后精神障碍的机理至今仍然不清楚，涉及到中枢神经系统、内分泌和免疫系统的紊乱。一般认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统的进一步紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。

1 脑损伤

一些研究显示，体外循环术后血浆中神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100?蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。NSE和S-100?蛋白分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，但没有报道证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。术后精神障碍与脑损伤的关系有待动物实验的支持。

2 中枢神经递质系统

乙酰胆碱（Ach）参与注意，记忆和睡眠过程，而且对代谢性和毒性侵害高度敏感，许多药物（如抗胆碱药）和病理变化可造成中枢神经系统Ach水平的进一步下降。资料显示，Ach和5－HT在药物和手术引起的精神障碍中发挥重要作用，抗胆碱药物可引起术后精神紊乱的发生。

5－羟色胺（5－HT）和去甲肾上腺素（NE）在学习、睡眠、以及唤醒调节等方面发挥重要作用，参与术后精神障碍的病理过程。一些研究显示，血浆色氨酸和中枢5－HT水平的下降与精神障碍有关。Stanford-BJ等研究证实，5-HT摄取抑制剂可导致术后精神障碍的发生，而Bayindir等却研究发现5-HT3受体拮抗剂对心内直视手术后精神紊乱具有治疗作用。

谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）分别是脑内重要的兴奋性和抑制性神经递质，它们的水平及受体的异常参与术后精神障碍的发病机制。

3 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统

下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统的功能和精神紊乱的发生有密切的关系。应激和创伤可导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环中糖皮质激素浓度增高以及神经系统中炎性细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和α-TNF）的释放，造成中枢Ach、5－HT和NE等递质系统的紊乱，导致精神紊乱的发生。另外，低T3综合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱