恶性葡萄胎

葡萄胎的水泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其他部位发生转移者，称为恶性葡萄胎。发生的机会为5％～20％的葡萄胎恶变成恶性葡萄胎或绒毛膜癌，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，但亦有葡萄胎未排出之前就发生恶变者。恶性葡萄胎虽具有恶性肿瘤特点，但治疗效果及预后均较绒毛膜癌为好。

葡萄胎发生率有明显地域差异，东南亚国家葡萄胎的发生率较高，约500-600次妊娠中有一次葡萄胎，而欧美国家则1500-2000次妊娠中才有一次。患过一次葡萄胎，1-3%病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率高40倍。完全性葡萄胎发生率远较部分性葡萄胎高。

Ⅰ期：病变局限于子宫。

Ⅱ期：病变自子宫向外扩散，但仍局限于生殖器官。

Ⅲ期：病变扩散至肺。

Ⅳ期：病变扩散至全身。

一、闭经 因葡萄系发生于孕卵的滋养层，故多有2～3个月或更长时间闭经。

二、阴道流血 为最常见症状，是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于闭经的2～3个月，多为阴道不规则出血，合并有阴道转移结节，破溃时可发生反复大出血，如仔细检查，有时可在出血中发现水泡状物。阴道流血显然来自子宫，除自阴道流出外，部分蓄积于子宫内；也可能一时完全蓄积于子宫内，从而闭经时间延长。

三、子宫增大 多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，不少患者即因触及下腹包块（胀大子宫或黄素囊肿）而来就诊，但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。可能有两种情况：①为绒毛水泡退变呈萎缩状，停止发展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡状胎块已排出，使子宫体缩小，形成葡萄胎不全流产。

四、腹痛 由于子宫迅速增大而胀痛，或宫内出血，刺激子宫收缩而疼痛，可轻可重。

五、妊娠中毒症状 约半数患者在停经后可出现严重呕吐，较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。

恶性葡萄胎六、无胎儿可及 闭经8周前后，B超监测，未发现有胎囊、胎心及胎儿。孕周、甚至18周仍不感有胎动，听不到胎心。B超扫描显示雪片样影象而无胎儿影象。

七、卵巢黄素化囊肿 往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿，可经双合诊发现或更易经B超检查发现。

八、咯血 部分患者可能有咯血或痰带血丝，医生应主动询问有无此症状。

九、贫血和感染 反复出血而未及时治疗，必然导致贫血髣其相关症状，个别甚至可因出血而死亡。反复出血容易招致感染，如阴道操作不洁或在流血期间性交，更易促使感染发生。感染可局限于子宫及附件，可导致败血症。

1．阴道流血：葡萄胎排空后仍有不规则阴道流血，量多少不定，检查时子宫较正常略大而软，黄素囊肿持续存在。

2．转移灶表现：血行转移至肺部可有咯血；转移至阴道可见阴道粘膜有紫蓝色结节，破溃时引起出血。个别恶性葡萄胎病人，绒毛侵蚀穿破子宫肌层及浆膜层时，可引起不同程度的腹腔出血，急性腹痛，出血多时可发生休克。

根据病史及临床表现，结合辅助检查进行诊断，具体的诊断标准：

1．尿妊娠试验：葡萄胎排空后超过2个月以后，又经刮宫证实无残存水泡状胎块、而尿妊娠试验仍持续阳性，或阴性后又转阳性，都有恶变可能。

2.X线胸片：恶性葡萄胎者常可发生肺部转移，因此对咳嗽、咳血者，必须作肺部检查，可见棉团状的阴影布于肺部各处，尤多见于右肺下叶。但无肺部病变者，不能排除侵蚀葡萄胎。

3．诊断性刮宫：如仅有阴道流血，其他症状及体征均不典型时，可作诊断性刮宫，若刮到少量蜕膜或坏死组织，不能排除侵蚀性葡萄胎。

目前主要采用化学药物治疗，具体方法同绒毛膜癌疗法。其此不要求再生育或40岁以上者，可行全子宫切除术。

一、清宫 因葡萄胎随时有大出血可能，故诊断确定后，应及时清除子宫内容物，一般采用吸宫术。在内容物吸出的过程中，子宫体逐渐缩小，变硬。吸出物中虽含血量较多，但大部为宫腔原有积血，故患者脉搏、血压一般变动不大。不少人主张如子宫超过脐，应施行经腹剖宫取葡萄胎，认为这样可在直视下彻底清除，并能较好地止血。但在实践中，即使子宫胀大至七八个月妊娠大者，应用吸宫术亦能顺利清除。如需要切除子宫，可在吸宫后立即进行。剖宫取葡萄胎反致胡使葡萄胎种植、转移可能。无吸宫设备者，可在扩张宫颈后，钳夹葡萄胎。

第一次清宫不必过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第二次刮宫术。

往往患者经过清宫治疗，仍有子宫出血而就诊者，可根据当时情况处理。疑为葡萄胎不全流产（吸刮不全或有新的水泡状物产生），可慎重进行全面刮宫，如仍出血者，应考虑病变侵入宫壁，详见恶性葡萄胎及绒癌。葡萄胎自然流产者亦应清宫。清宫时是否静脉滴注子宫收缩剂，有不同的看法。反对用者认为宫缩剂促使子宫强烈收缩可迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或葡萄绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。因此，在手术过程中，如子宫收缩良好，即不必常规应用宫缩剂，只有在出血较多而子宫收缩不良时应用。

二、子宫切除 年龄在40岁以上，或经产妇子宫长大较速者，应劝告切除子宫，年轻的可考虑保留卵巢。子宫大于5个月妊娠者在切除之先，应经阴道清除宫腔内大部分水泡状胎块，以利手术处理。

三、输血 贫血较重者应给予少量多次缓慢输血，并严密观察病人有无活动出血，待情况改善到一定程度后再施行清宫术。遇有活动出血时，应在清宫的同时，予以输血。

四、纠正电解质紊乱 长期流血、食欲不振者往往有脱水、电解质紊乱，应检查纠正。

五、控制感染 子宫长期出血，或经过反复不洁操作者，容易引起感染，表现为局部（子宫或附件）感染或败血症。应予足量抗炎药物；并积极纠正贫血和电解质紊乱。

病灶内肉眼可见到葡萄状物，个别看不到葡萄状物，但镜下有绒毛结构。其浸润能力较葡萄胎为强、常侵及深部肌层，偶尔亦有穿破子宫壁造成穿孔，甚至向周围组织浸润，或向肺部、阴道等处转移。镜下所见多为增生的滋养细胞，可见到绒毛结构，这是与绒毛膜癌的区别之点，病灶周围常有明显出血。　

恶性葡萄胎经过治疗，一般预后良好，但以后仍有复发及发展成绒毛膜癌的可能，因此仍应劝告避孕至少2年，还需定期随访。

恶性葡萄胎如发生子宫穿孔，有腹痛，内出血，甚至休克。葡萄胎转移到肺部可有咳血；转移到脑部则出现及溢血症状，甚至立即死亡；转移到肠可以引起消化道出血;转移到外阴、阴道和子宫颈，局部有此蓝色结节，结节破溃可造成大出血。

葡萄胎的绒毛脱落后随血循环转移至身体其他部位，破坏组织，形成大小不等的血肿，为恶性葡萄胎的另一特点。这种特征便于用为划分良、恶性葡萄胎的界限。如前所述，正常妊娠的滋养上皮细胞也能进入母体血循环，而在身体其他部位发现，但并不造成任何破坏性病损，良性葡萄胎的绒毛上皮当然也可脱落随血运到身体其他部位，犹如任何破坏性炎栓子的游走和定居，但不起局部破坏作用。

因此，我们认为进入血循环而绒毛不造成所在部位破坏性病灶者属于良性，反之即为恶性。值得阐明，葡萄胎的绒毛与正常妊娠的滋养上皮虽同样可进入血循环，但在生物学与病理学的特点上还是有差异的。二者同样无局部破作用，但前者恶变可能性较大。又恶性葡萄胎与恶性肿瘤应区别看待。虽两者均有转移及造成转移部位组织某种程度的破坏的特性，但恶葡的转移灶有自行消退的可能，而恶性肿瘤，极少自行消退。

①应选择新鲜、卫生的食物。

②菜肴的品种要丰富，最好一餐中“什么都有”，避免反复吃一种。

③主、副食的比例宜为1：1，主食中应米、面、杂粮交替选用，并有粗粮，副食中蔬菜、水果与含蛋白质食物的量比例应为5：1。

④在蛋白质食物中， 动物性蛋白质与植物性蛋白质量的比例各半，少用甜食和过成食物。

⑤脂肪量每天不宜超过509，少吃肉，多吃鱼及互制品，应尽量选择有利于抗癌、防癌的食物。

葡萄胎患者，在饮食上差别不大。疾病早期患者与健康人无差别，该吃什么就吃什么，毋须“忌口”。晚期患者常缺乏食欲或进食困难，所食食物应有足够的热量和蛋白质，丰富的维生素且低脂肪、低糖，并以易消化易吸收为原则。

一、高危患者预防性化疗或减少恶变发生。

二、由于葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病，只要做好计划生育，落实避孕措施，减少妊娠次数就可免患葡萄胎，尤其是40岁以上妇女尽可能不再妊娠，因为高龄妊娠不仅葡萄胎的发生率高，而且容易发生恶性变。

三、发生葡萄胎后要提防术后恶变。葡萄胎刮宫术后严密观察HCG的变化是提防恶变的最主要的措施。

四、刮宫术后12周以上，HCG持续高于正常水平，或曾一度降至正常水平后又迅速升高，在排除残余葡萄胎与再妊娠后，提示患者已处于恶性葡萄胎的早期阶段，应及时给予化疗。

五、预防葡萄胎术后恶性变，迄今尚无理想的办法，但对有恶变倾向的高危患者预防性化疗有可能减少恶变的发生。

六、年龄大于40岁、子宫明显大于经月份达到或超过5 个月大小、HCG值异常升高大于105IU/L及家庭偏远难以随访者，可采取预防性化疗。

七、预防性化疗应于刮宫前2~3天开始。对刮宫术中发现葡萄胎以小水泡为主，或病理检查发现滋养细胞高度增生，或伴有不典型增生者，或刮宫术后HCG下降到一定高值后，不再继续下降者，可采取选择性化疗，也有减少恶变的作用。