肾部分切除术

shèn bù fēn qiē chú shù

partial nephrectomy

肾部分切除术

部分 肾切除术；肾脏部分切除术；部分肾脏切除术；heminephrectomy

泌尿外科/肾脏手术/ 肾结核病的手术治疗

55.4 01

肾结核的发病率在男性泌尿 生殖系结核病中占首位，而其原发病灶几乎都在肺部。根据国 内外统计资料表明，20～40岁发病者占70.9%～83.1%。肾结核为血源性感染，因而双侧同时感染机会较多，但在病情发展过程中，一侧病变可能表现严重，而对侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降低，病情迅速发展，可能表现为双侧病变，约占10%。大多数病人对侧轻度病变能自行愈合，所见之肾结核为单 侧性。其左右侧发病率几乎相等。而病变损害多倾向于肾脏的 两极。早期为结核结节，与其他组织结核病变并无差异，此种结节中央部分常发生干酪样 坏死，周围为结核性 肉芽组织。病灶90%在肾皮质，且逐渐扩大、融合，进一步发展，在肾乳头处破溃，进而蔓延到肾盂、肾盏粘膜。通过肾盏、肾盂向远处扩展，或者细菌经由肾脏 淋巴管扩散到肾脏其他部分或全部肾脏，即为临床肾结核。病变进展过程中，如果病人抗结核免疫力较 强，即成纤维化或伴钙盐沉着。如果成为干酪样变，溃疡形成则遗留结核性空洞，这种空洞可能为局灶性（图7.2.5.2-0-1A、B）。也可蔓及全肾成为结核性脓肾。由于结核尿的污染， 输尿管粘膜、粘膜下层或输尿管全层发生浸润溃疡及纤维化；病变累及输尿管局部，则腔内粗糙不平，管腔粗细不匀，波及输尿管全程则成为1条僵直的索条，管腔可能被阻塞，加速肾脏破坏。倘若肾脏完全被毁坏，无尿分泌，此时亦无结核菌进入 膀胱，这种肾脏大多有钙化区域，或充满干酪样物质。此谓“自家肾截除”。病变蔓延到膀胱，初期引起粘膜充血 水肿，结核结节或溃疡。临床上出现明显的 尿频尿急、尿痛和 血尿。如果病变进一步侵及肌层，造成组织纤维化，膀胱失去伸缩力，容量减少，形成膀胱挛缩。重则穿透膀胱壁，形成 膀胱阴道瘘或膀胱 直肠瘘。膀胱结核性病变可累及健侧输尿管口，导致肾和输尿管 积水，重则发生肾功能损害。　 　肾结核的临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及腰痛为主。确诊主要依据 尿液的结核菌检查、膀胱镜检查及肾盂造影等（图7.2.5.2-0-2～7.2.5.2-0-5）。肾结核的内科治疗主要是应用抗结核药物，其用药原则是联合运用，持续足够疗程。多选用 异烟肼、 链霉素对氨基 水杨酸，其疗效好，毒性小，近年来，由于 利福平（rifampicin）、 乙胺丁醇（ethambutol）疗效较高，毒性较小也被列入首选药物。疗程一般在12个月以内，即应用利福平及 乙胺丁醇的两期疗法（开始强化阶段，随后巩固阶段），早期小型病变常能治愈，即使较大病灶，有时也能起到稳定病情的作用，作为术前准备。肾结核的手术治疗是清除病灶和缩短治疗时间。根据病变范围、器官受累毁坏程度施行肾结核病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术、肾及输尿管全切术、对侧 肾积水手术治疗及挛缩膀胱的手术治疗等。近年来，肾结核的发病率有增多趋势，应该引起足够的重视。

肾部分切除术图册(8)

肾部分切除术图册(8)

1.局限于一极或一个肾盏，而肾盏的漏斗管狭窄，不可能自行排出的 肾结石。　2. 肾良性肿瘤或囊肿。　3.局部肾盏积水或 肾积脓。　4.局限于一极的肾盏结核，只有在应用抗结核药物治疗1～2年无效后，或应用药物治疗期间发生 抗药性或不能耐受，以及病灶转变为密闭时，才考虑作肾部分切除术。

1.肾之一极结核性病变，尚未经过长期、系统的抗结核治疗者。　2.孤 肾病变切除部分估计超过全肾的2/5体积，残肾部分有可能不能维持生理需要者，或无保留价值者。　3.全身播散性结核未获得控制，全身情况不良者。　4.同侧输尿管或膀胱已明显结核浸润者。

1.经过正规药物抗结核治疗再施行肾部分切除术。　2.纠正 贫血，改善 体质。　3.这一类手术的失血量有时可超过一般肾切除术，因此备血量应在1000ml左右。　4.近年来常用肾局部降 温法延长肾血运阻断时间，手术时间由30分钟延长至1～2小时，而不致引起肾实质损害，有利于进行复杂手术，避免全身降温时引起的心室纤维性颤动 和凝血机理紊乱等。采用此法时，术前应备数千毫升冰冷至0～7℃的生理盐水。

全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。

1.体位　侧卧位。　2.显露　一般采用经第11肋间显露途径。　3.分离肾脏　与肾切除术完全相同。　4.肾血管的分离和控制　仔细分离肾门处的脂肪组织，显露肾动脉与肾 静脉。用心耳钳轻轻暂时夹住肾蒂血管，最好单夹肾动脉，控制出血[图1-1]。　5.肾部分切除　在肾包膜下注射0.25% 普鲁卡因，使肾包膜隆起，然后在肾极边缘横行切开肾包膜并向两旁剥离，显露需切除的平面。平切有病变的肾脏。在肾盂旁可遇较大的时间血管，需用蚊式 止血钳一一钳夹、结扎[图1-2、3]。　6.引流、缝合　冲洗肾盂后，用普通细肠线缝合肾盂肾盏的断缘[图1-4]。开放夹住肾蒂血管的心耳钳，如有出血，应随即再夹住，并将出血点缝扎止血[图1-5]。断面渗血可用 止血粉，明胶海绵或病人的脂肪填于肾实质断面压迫止血。待移 去心耳钳不再有活动出血后，将两侧剥离的肾包膜重叠缝合于肾断面上[图1-6]。将余肾放回原位，并将肾包膜与附近腰肌缝合做肾固定术，以防肾扭转。肾断面附近置香烟引流。

图1　肾部分切除术

1.肾蒂血管阻断时间不应超过30～40分钟，以免造成 肾损害。但也可利用肾局部降温法，延长阻断时间至2小时以内。方法是将肾脏显露 后放入0℃～7℃的生理盐水中浸泡数分钟，等肾皮质温度降至20℃左右后撤去盐水，阻断肾动脉。　2.为防止形成尿漏，术前必须通过肾盂明确肾盂连接部有无梗阻；术中应该防止在肾盂内凝结血块，并在缝合肾盂、肾盏壁之前先予清除；肾盂壁应尽早缝合。　3.为了防止出血，必须在断面彻底止血，观察证明可靠后才可移去肾蒂心耳钳。　4.假双肾施行半肾切除时，因两肾的血管和输尿管可以是分别的，也可以来自一个总干，分离肾脏后必须辨认清楚，以免损伤健半肾的血管和输尿管。　5.当一侧肾脏已被切除或不存在，而又需为另一侧肾脏施行肾部分切除术时，应尽量多保留肾组织，至少需保留仅存肾的3/5，才能维持肾功能。　6.术前与术中必须准确地判断肾切除平面 肾盂造影常不能显示病变范围，必须在术中探查，始可确定。如结核病灶未完全切除，则可能导致结核复发或 尿瘘。更不可过于广泛切除，以损失尚可保存的肾组织，也有可能损伤肾动脉后段分支而引起大块肾组织缺血，造成肾功能完全丧失，这对孤立肾或双肾结核采用此术式时，极为重要。肾部分切除术的切口及手术完成后示意图（图7.2.5.2-1，7.2.5.2-2）。

7.肾结核病变常使肾盏受累，肾盏漏斗部 瘢痕收缩，其扩张积脓的肾盏，使肾实质 变形，肾盂牵拉变位，影响了邻近其他组肾盏引流导致积水。当将患部切除减压后，常可恢复无病变肾盏的引流。当肾上极结核病灶切除后，注意剪除残留的肾乳头，并于盏颈部缝合关闭，以免形成尿瘘（图7.2.5.2-3～7.2.5.2-5）。　8.肾部分切除术后，肾断面以肾周脂肪敷盖，局部用链霉素结晶，手术部需留置橡皮管引流。