胆石性肠梗阻

 本病临床上少见。国外统计资料表明，在每100万住院病人中，胆石性肠梗阻^[1]有30～35人，在机械性肠梗阻中占1%～4%在胆石症病人中，并发本病者0.3%～0.5%。在国内罕见多为个案报道，笔者统计建国以来文献资料共60余例。本病的病死率为8%～30%。Robert报道45例并复习文献中158例，发现68岁以上病死率高达42%，而68岁以下者仅为14%。结石可通过胆肠内瘘胆总管壶腹或胆肠吻合口进入肠道，漏入肠内胆石与发病之比约6∶1女性多见，男女之比为1∶3～1∶16。

 导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道，能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上，Turner报道1例直径达17.7cm。1.胆道与胃肠道之间存在异常通道 此为胆石性肠梗阻的病理基础，常见的胆道-胃肠道的异常通道有：胆总管-十二指肠内瘘、胆囊-十二指肠内瘘、胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘等其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。胡国斌等者曾收治1例肝胆管结石病人，发现其左肝管与胃之间存在一巨大内瘘口结石可以通过瘘口进入肠道。2.医源性因素 如肝胆管结石行胆肠内引流术后。内引流的目的是重建通畅的胆汁引流，其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘，以利于结石通过。湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠梗阻。

胆石性肠梗阻 引起梗阻的胆石大多数仅为1枚，但3%～15%的病人为多枚。胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位，但最易发生回肠末端，占58%～85%巨大胆石进入肠腔先堵塞于肠腔较大的近端，随结石不断下降，梗阻平面逐渐下降。结石可压迫肠壁，使其缺血、肠壁渗出增加，近端扩张的肠袢内可积聚过多液体。继而缺血的肠壁坏死穿孔肠内物漏出肠腔进入腹腔，形成弥漫性腹膜炎。

腹部X线检查可有4个特征：

1.肠梗阻由于结石大部分不大且圆滑，在肠道可逐渐下移故梗阻多为不完全性，并梗阻点多改变，但小肠低位，回盲瓣口常为梗阻点，梗阻多在小肠，结肠也可发生梗阻。

2.胆囊、胆管内积气，以胆管积气较多，可为一粗管状，也可有小分支，由于梗阻前多有胆管梗阻，故胆管较正常粗大，通常较Oddi括约肌松弛、胆道蛔虫带入的气体或其他原因，与肠道瘘管、胆系-胃肠吻合等引起的胆管积气，显得更粗大，以资鉴别。

3.肠内胆石，约50%的胆石可在X线下显影，有的显影较淡，所以，胆石性肠梗阻约半数只有肠梗阻和胆系积气表现，而未见胆石。

4.钡餐或钡灌肠检查，见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。

 临床表现为急性或慢性高位或低位部分性或完全性肠梗阻，其症状和体征与其他原因所引起的机械性肠梗阻相似病程初期为部分性梗阻，症状较轻，表现为阵发性腹部绞痛，伴有恶心呕吐这健康搜索是胆石堵塞内腔较大的近端肠管，刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致随结石下降，梗阻平面降低，症状亦随病程进展而有所变化，如肛门停止排气排便腹胀进行性加重，腹部压痛、板状腹，少数病人出现黄疸和消化道出血等健康搜索。症状与体征随病程进展而变化是本病的特征性表现。

  病程后期少数病人可出现肠扭转肠绞窄肠穿孔等并发症。

 1.病史 老年、肥胖女性，既往有胆石症病史。

2.临床表现 有急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性肠梗阻健康搜索的症状和体征病程初起症状较轻，随结石不断下移，梗阻平面逐渐下降，症状和体征亦随病程的进展而变化，这是本病的特征性表现3.辅助检查 X线检查有4种征象：①部分性或完全性肠梗阻的表现；②胆道积气；③异位的即在胆系外的区域有胆石影；④钡餐或钡灌肠检查见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。

出现并发症时，本病易与肠套叠、消化道溃疡穿孔等相混淆应注意鉴别 。

一旦确诊，为解除梗阻，应尽早手术。手术方式有下列几种：

1.将梗阻的结石挤入结肠；

2.肠管切开取石；

3.在肠管切开取石的同时，行胆囊切除及内瘘修补。术中应详细探查整个胃肠道。