人工心脏起搏器安置术

1．安装

（1）局部消毒麻醉，穿刺股静脉或锁骨下静脉。X线导引下将常规消毒了的5~7V双

极电极导管插至右心室心尖部嵌入肌小梁中接触心内膜。

（2）测定满意的阈值和心电图后，固定电极导管，接上体外起搏器。

（3）打开起搏器，心电图示波下调整起搏参数。输出电压为起搏阈值的2~3倍，感知

敏感度2~3mV，频率70~80次/min。

（4）固定好体外电极及起搏器。

2．术后处理

（1）心电图监护，定期复查心电图。

（2）临床起搏器一般放置1~2周，最多不超过3个月，拔除前宜关机观察。

（3）注意局部感染，心脏穿孔，电极异位等并发症。

（1）各种急性心脏疾患，如心梗、心肌炎等突然出现IIIoAVB或IIoII型AVB或三束

支阻滞或严重窦缓，有血流动力学障碍或心肌电不稳定易于发生快速心律失常者。

（2）符合安装埋藏永久起搏器的过渡性措施。

（3）具有严重心律失常施行手术或药物治疗作为保护。

病人发病初期，由于对疾病不了解，加之疾病的痛苦往往惊恐万状，情绪沮丧，思想顾虑较重，认为手术风险大，紧张、恐惧不安，对未来失去信心。另外，由于心脏起搏器价格较高，经济负担重，担心手术不成功，人财两空。针对这种情况，护/士应多接触病人，态度和蔼地向病人解释病情，多给病人安慰和鼓励。向病人讲解安装人工心脏起搏器的必要性和意义，介绍手术过程及安全性，同时还要做好病人亲属的工作，使其了解病情，明确治疗目的及治疗过程，使病人及家属有充分的思想准备，减轻心理压力，消除顾虑，稳定病人情绪，增强信心，消除紧张心理状态，避免手术时病人精神过度紧张，引起肌肉和血管的痉挛，给插起搏电极造成困难。积极配合治疗，使手术顺利完成。

人工心脏起搏手术完毕仅是抢救成功的第一步。术后护理是保证起搏器正常工作，防止并发症的重要环节，因此术后护理应该抓好以下几方面。

1.手术后立即做体表心电图、记录12个导联，以备将来观察和对照。

2.拍X线正、侧位片，观察电极及导线系统，为随访打好基础。

3.心电监护心电监护是起搏器术后观察起搏器功能状态的主要手段。包括以下指标：观察心率、心律、心电图、起搏阈值、起搏频率、起搏信号与P波或QRS波的关系等，以了解心脏起搏器的工作情况。

（1）心率：无房性或室性夺获又非应答时，起搏频率应是相固定，一般相差±3%，若超过这个参数可能是起搏不良或室性早搏、房性早搏，或起搏故障。应查找原因并及时处理。

（2）心律：安置起搏器后，心律应是规整的（在无室性夺获和非频率应答型）。

（3）心电图：P～R间期，一般在Ⅲ度AVB患者是无规律的；在安置DDD型起搏器，可通过遥控器调节，一般不超过调定数的20%；ST～T的观察，心室起搏时，由于电除极和复极顺序发生了改变，其T波低平，ST段也可能有改变，这可能正常，但要与心肌缺血相区别。

（4）感知：若是DDD、VVI、SS等，心脏电极与起搏器感知应当良好，在2.5mv左右，若感知不良，可能起搏器电极脱位，也可能起搏器故障。

（5）阈值：起搏器在置入后，由于局部组织极化、水肿等，在植入后7～20天内有起搏阈值过度升高，可能是电极脱位。

4.术后严密监护48～72小时，观察脉冲信号发放是否正常，按需功能是否良好，有无并发心律失常。术后一般常规静滴利多卡因24小时，若合并有室性心律失常者，静滴利多卡因酌情延长或改用其他抗心律失常药物。在慢一快综合征者，往往并发室上性心律失常，应给盐酸维拉帕米、盐酸普罗帕酮，或盐酸胺碘酮。

5.埋藏式起搏器者术后绝对卧床休息5～7天，上肢不能大幅度活动，一般取仰卧位或左侧卧位。临时性起搏术后除按上述体位卧床休息至拔除起搏电极外，并适当限/制插入导管电极侧肢体活动，防止电极脱位。

6.临时性起搏者除严密观察心律外，还必须固定导管电极的插头与起搏器的插座，中继线者还必须固定好中继线的交接处。患者更换体位是除防止电极脱位外，更需防止导管电极折断。

7.术后局部可放置500g沙袋，压迫止血6小时，每小时活动沙袋一次，防止压迫时间过长引起局部组织缺血坏死，在活动沙袋的同时，注意观察刀口有无渗血、出血，有无皮下血肿，要保持敷料的清洁、干燥，防止刀口感染。若伤口无渗血无红肿，则不需要换药，若局部有红肿者，则每天换药1次。

8.密切观察生命体征变化，防止并发症的发生。术后12小时内，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压及心律一次并记录，平稳后改为4小时测量一次。同时注意观察肢体活动及有无栓塞症状，特别是肺栓塞、气胸、血胸等；认真观察有无手术后咳嗽、胸闷、呼吸困难、呼吸音减弱或消失、移动性浊音等。观察心肌缺血情况。由于安置起搏器后，心脏收缩加快，有可能加重原有的心肌缺血。血压的改变：安置起搏器后，少数人由于心脏收缩负荷改变和电极造成三尖瓣返流，出现血压降低现象，一般3～5天后能适应。

9.防止电极脱落。让患者绝对卧床3～5天，平卧或稍向左侧卧，不得来回变换体位，起搏器埋藏一侧的肢体不可过度活动，以防止电极脱落。出现以下情况者，可能为电极脱落：

①起搏无效：即不能起搏；

②左束支阻滞型图型改为右束支阻滞型；

③隔肌随起搏器冲动而出现收缩；

④心包腔内有积血；

⑤超声或X光透视发现电极脱位。

10.局部换药，必要时可全身用抗生素3～7天以防感染。术后7～10天拆线。

11.临时性起搏患者，在心律恢复正常后停起搏器或者将起搏频率减至自主心率以下，再观察2～3天，若自主心率稳定，则可以拔除临时性导管电极。若临时性起搏在7天后，患者的自身心率仍慢或传导阻滞无改善者，则可建议医师改装永久性起搏。

12.若有效起搏后患者出现呃逆和腹壁跳动影响休息，可以给阿托品或胃复安，无效者则提示导管电极插入过深，应提醒医师是否要重新更换电极位置。

13.若安装永久性VVI型起搏器者，卧床休息5～7天后，第1次起床活动一定要扶住病人，并注意坐位、立位时血压。若起床后有头昏、头晕、血压偏低者，一定要逐渐增加每日起床活动时间，使病人逐渐适应改变了的血流动力学变化，防止发生昏倒。在护理已经做到上述几点，仍有晕厥者，则为起搏器综合征，必要时可改装生理性起搏器。

14.积极处理原发病，纠正电解质紊乱及其他心律失常。预防、处理并发症。

15.安置起搏器的病人行外科手术时应避免用高频电刀及电凝器。

16.术后心理护理。少数病人术后总感到有异物在体内，担心起搏器出故障，出意外而卧床不敢活动，从而影响了疾病的恢复，针对这种恐惧心理需耐心细致地向其解释起搏器安装后的安全范围，注意事项，并指导患者在允许的范围内适当活动，同时加强基础护理，协助患者翻身，及其他生活护理，使其达到心理平衡，树立战胜疾病的信心，早日康复。