痉挛型脑瘫

      痉挛型脑瘫发病率最高，约占全部病人的60%～70%。病变波及锥体束系统，肌张力增高，肢体活动受限，上肢表现为屈肌张力增高，肩关切内收，肩胛带后缩，肘关节屈曲，腕关节屈曲，拇指屈曲呈紧握拳状，拇指内收，紧握于掌心。下肢大腿内收肌张力增高，髋关节内旋，大腿外展困难，踝关节跖屈。 卧位时膝关节、髋关节呈屈曲姿势，俯卧位时抬头困难，仰卧位时头后仰。坐位开始时头后仰，以后能坐时，两腿伸直困难。脊柱后凸，跪下时呈W形，站立时髋膝略屈，足尖着地，行走时由于跟腱收缩，足跟不能着地而呈踮足。大腿内收肌紧张行走时呈剪刀步态。腱反射亢进或活跃，骨膜反射增强，踝阵挛阳性，2岁以后巴氏征仍阳性。

　　痉挛型的脑瘫患儿，在活动其肢体时会感到肌肉要比正常儿或正常人“僵硬”。所谓的“僵硬”也就是我们治疗时所说的“肌张力比较高”。当这类患儿去医院就诊检查时，医生会发现他有肌腱反射亢进，踩痉挛明显等特征。当患儿站立行走时，会出现全身性紧张，双上肢屈曲，伸直较困难，双下肢常常处于交叉状态，这种姿势称作“剪刀步态”。这种患儿因长期处于高度肌紧张状态，故他的肌腱很容易短缩，关节挛缩变形。如跟腱短缩形成尖足，走路时只用脚尖着地。膝关节屈曲挛缩不易伸直、髋关节也是屈曲挛缩不能后伸(患儿不能做向后方踢腿的动作)。痉挛型患儿常常是外科手术治疗的对象。

　　痉挛型患儿多见四肢瘫和双下肢瘫及偏瘫型的脑瘫，他们的肌张力处于高度紧张，几乎没有什么变化，根据肌张力紧张程度的不同，痉挛型还可以细分成重度痉挛、中度痉挛、轻度痉挛。其中重度痉挛患儿的肌肉在被动运动时改变的姿势可形象地比喻为“铅管样”和“折刀样”的改变，患儿本身活动时，由于肌张力的原因，几乎没有自我调节的能力。在这种患儿中，关节挛缩、畸形、肌肉萎缩、短缩的现象是最常见的。

　    脑瘫可由产前、产时和产后各种原因引起。产前指从妊娠到分娩开始，产时指从分娩开始到婴儿娩出，产后指从分娩后到产后2.5～3年。有的婴儿脑部发育完全，髓鞘形成可达8岁水平。某些学者认为，产时应从分娩开始到诞生后7天，在此阶段，婴儿机体已和外环境取得平衡。绝大多数脑瘫发生于产中。

　　1、低出生体重儿和窒息儿易患该病，本型约占脑瘫患儿的60%-70%。

2、痉挛型脑瘫患儿可有不同程度的智力落后、胆小、畏缩、内向性格等。

3、脑瘫患儿动作幅度小、方向固定、运动速率慢。

4、脑瘫患儿下肢表现为尖足，足内、外翻，膝关节屈曲或过伸展，髋关节屈曲、内收、内旋，大腿内收，行走时足尖着地，呈剪刀步态。下肢分离运动受限，足底接触地面时下肢支持体重困难。

5、患者上肢表现为手指关节屈曲，手握拳，拇指内收，腕关节屈曲前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内收。过多使用上肢，易出现联合反应，使上肢发育受到影响。

6、痉挛型脑瘫有哪些症状表现？由于患儿屈肌张力增高，多表现为各大关节的屈曲、内旋内收模式。

7、患儿肌张力增高，被动屈伸肢体时有“折刀”样肌张力增高的表现。关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。

8、痉挛型脑瘫患儿临床检查可见锥体束征，腱反射亢进，骨膜反射增强，踝阵挛阳性，2岁以后病理反射仍呈阳性。

9、患儿视觉发育速度缓慢、视觉体验效应不足、视觉功能发育不足，影响粗大和精细运动发育速度和质量。

10、痉挛型偏瘫患儿临床症状较轻，具有明显的非对称性姿势运动，一般6个月后显现症状，1岁左右差别明显。正常小儿很少在12个月前出现利手，痉挛型偏瘫的患儿却可在12个月前出现利手。此型可见明确的影像学改变。

11、痉挛型双瘫在脑瘫患儿中最为常见，主要表现为全身受累，下肢重于上肢，多表现为上肢屈曲模式和下肢伸展模式。

12、痉挛型四肢瘫一般临床表现重于痉挛型双瘫，可表现为全身肌张力过高，上下肢损害程度相似，或上肢重于下肢。由于大多一侧重于另一侧，因此具有明显的姿势运动不对称。 

1、运动功能障碍：^[1]运动自我控制能力差，严重者双手不会抓东西，双脚不会行走，有的甚至不会翻身、坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。

2、姿势障碍：各种姿势异常，姿势的稳定性差。如 3个月仍不能头部竖直，习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃等。洗手时不易将拳头掰开等。

3、智力障碍：智力正常的孩子约占有 1/4，智力轻度、中度不足的约占 1/2，重度智力不足的约占 1/4。

4、语言障碍：语言表达困难，发音不清或口吃等症状。

5、视听觉障碍：以内斜视及对声音的节奏辨别困难最为多见。

6、牙齿发育障碍：牙齿质地疏松、易折，口面功能障碍，脸部肌肉和舌部肌肉有时痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水等。

　　1．产前：脑部先天性缺陷，常由于母亲在妊娠早期、怀孕头3个月时患风疹或其他病毒性感染所致。这些儿童往往同时有其他的先天性异常，如白内障、先天性心脏缺陷（室间隔缺损）、耳聋和反应迟钝。胎儿核红细胞增多症以往是一个常见的产前原因。胎儿产前期缺氧主要源于胎盘破裂、胎盘梗死、母亲的肺炎或心脏疾病。母亲饮酒和服用药物可使脑瘫的发病率明显增加。母亲患糖尿病、甲状腺功能异常同样是引起脑瘫的产前原因。长子女若有脑瘫，表明可能为先天性，如脑积水和小头畸形所致，这就不属于产前因素。

　　2．产时：产时最常见的原因为早产。若诞生时体重低于2268g，脑瘫发生的机会较多。其他通常是由于不正确应用产钳、难产或产程延长而产生分娩时创伤或缺氧所致。分娩时对胎儿颈部做牵引，可以使Galen大静脉断裂，导致偏瘫或四肢瘫。局部创伤可致痉挛性偏瘫，如难产时胎儿头部撞击于骶骨岬。母源性惊厥过程中胎儿可发生偏瘫。

　　3．产后：产后时期脑瘫最常见的原因是脑炎、脑膜炎、创伤、血管意外和缺氧。在脑炎急性阶段，运动功能缺陷随着病变加剧而进展。在急性阶段后期，因脑组织内瘢痕病变增加而引发运动功能障碍。因感染而发生脑瘫的病例数明显下降；头部创伤主要是车祸和虐待儿童，是产后脑瘫疾病中致发病较多的因素；儿童可因溺水缺氧、纤维细胞性疾病等产生运动紊乱，如舞蹈病和手足徐动症。创伤所致的脑瘫或伴有出血通常是痉挛性的；因缺氧和创伤而致的神经紊乱随着时间延长而不断改善，多数病例为损伤后1年左右。Brink和Hoffer对脑部外伤儿童的研究表明，其恢复直接与最初损伤后昏迷的平面与时间长短有关。若深昏迷1周以上，其恢复率较低。

　　(1)痉挛型脑瘫：最常见，约占55%。脑部的BrodmanⅣ区与Ⅵ区是锥体束起始的部位，此两区的病损通称为锥体束疾病，通常引起痉挛。痉挛状态是当肌肉受到被动牵伸时，肌肉内张力增加的一种状态。这是由于正常的肌肉牵张反射加强而引起的。在加强的牵张反射中，使肌肉突然被动活动时可感到阻力，随后到某一程度时肌肉松弛。当牵伸肌肉时，痉挛状态的增加将引起肌肉的过度收缩。痉挛肌肉的腱反射亢进，可出现肌阵挛，这提示对牵伸的反应增加。

　　(2)手足徐动型：手足徐动症在脑瘫患者中约占25%，是运动障碍性脑瘫的最常见形式。其引起运动障碍的病损是在大脑基底或在中脑，常累及整个身体，极少看到一个肢体的运动紊乱。患者经常伴有面肌和控制语言的肌肉病变，表现为持续痛苦的面部表情，流口水，说话困难，导致人们误认为这些人反应迟钝，而事实上很多患者具有正常智力。

　　1、运动康复训练法

　　1)翻身训练。对不会翻身的小儿，在其仰卧时，将翻动侧的下肢屈曲，并辅助屈曲腿带动身体旋转或握住翻动侧上肢使其伸展、内收，带动躯干翻转。

　　2)爬行训练。学会爬行是行走的先决条件之一。小儿需双上肢伸展支撑，下股以膝关节支撑使躯干与大腿成90度。 姿势保持稳定后，可在小儿面前放置带有声响、颜色鲜艳的玩具，诱导其向前交替伸手抓取，同时可向前推动小儿足底，辅助其前进。

痉挛型脑瘫　　3)坐位训练。使患儿端坐在靠背椅上，双腿用布垫分开， 胸前放小桌以便于患儿双手活动。对于因痉挛而坐位困难者，训练人员坐在患儿前方，握住其前臂，双腿轻压在患儿双膝上，使患儿下肢分开并伸直，抬头直腰，保持坐位。

　　4)站立训练。对站立时足跟不能着地的小儿，训练者可在其仰卧时，四指握住其足跟，以手掌压向足心，使其足向小腿方向背屈，还可以穿戴足踝矫形器，以利于矫正尖足、稳定踝关节，更好地进行站立、行走训练。

　　5)步行训练。使患儿手扶平行杠，训练人员固定其一只脚，诱导其另一条腿屈膝，抬脚，再足跟、脚掌顺序着地。给足下垂的患儿配戴下肢矫形器，并用步行器练习步行。

　　6)上下台阶训练。人员由后方以手扶患儿髋部和肩，协助其练习上下台阶。指导患儿单手扶持阶梯扶手上下台阶。

　　7)头部训练。小儿俯卧位，双手支撑抬头、抬胸，或仰卧时双上肢伸展，训练者将其缓慢自仰卧拉至坐位。当小儿坐在床面上时，应诱导其向前方、侧方伸手取物，逐渐出现各方向的保护性反应，以增强坐位的稳定性。

　　2、言语训练

　　1)呼吸训练和构音器官的运动训练：训练患儿唇的展开、闭合、前突、后缩等运动;舌的训练：训练舌的前伸、后缩、上举和侧方运动等。

　　2)发音训练：先发元音，如 [a]、[u]。然后发辅音，由双唇音开始如[b]、[p]、[m]等。

　　3)克服鼻音化的训练：可采用引导气流通过口腔的方法，如吹蜡烛、喇叭、吹乒乓球等。

　　4)韵律训练：可用电子琴等乐器让患儿随音的变化训练音调和音量。

　　5)日常生活交流能力的训练：可通过为患儿设计交流图版和词语板(图)，促进其交流。使其能把自己的意愿表达出来，如谢谢、拜拜等。

　　1、药物治疗：药物治疗主要是通过中药进行治疗，常用的中药补中益气丸、六味地黄丸等，这些药具有补气活血、通络活血之功效，不过中药治疗有一个弊端，治疗见效比较慢，不过脑瘫治疗本身就是一个需要耐心和毅力的过程，采用中药治疗能最低程度的降低药物的副作用，对患儿来说是大有益处的。

　　2、综合治疗：脑瘫的综合治疗种种治疗方法针对脑瘫患儿的情况，进行综合系统的治疗。通过矫形手术、生物制药、传统中医将结合的综合疗法。该疗法对脑瘫儿童整体的治疗，不是单单就局限于单一的治疗，是多方面，多角度综合治疗。这也是目前国内外治疗脑瘫最有效的方法。

　　3、物理治疗：即康复治疗，主要针对脑瘫患儿的运动障碍、语言障碍等因脑瘫儿引起的伴随症状。这种康复治疗方法需要家长在康复治疗师的指导下进行，而且必须持之以恒，否则不但起不到治疗效果，反而会加重脑瘫患儿的病情。这是常见的脑瘫的治疗方法。

　　4、穴位治疗：穴位治疗可根据小儿病情的轻重选择头部穴位进行针刺治疗，或采用电针疗法、经络导平疗法（是指通过经络导平仪对相应的经络进行低频脉冲定点治疗的方法）、耳穴疗法、氦氖激光穴位照射法。

       5、细胞治疗：靶向性细胞再生疗法的核心，在于提取人体内特定的“多能细胞”，利用其生物活性，经必要的提取、纯化及培养流程后，将其输入到病灶部位，使病灶局部微环境产生改变，通过细胞因子的自分泌和旁分泌等途径，最大限度激发人体自我修复能力，完成对受损细胞的原位修复，恢复受损的组织、器官功能。^[2]

　　误区一：有的家长虽然发现孩子在半岁前有不明原因的哭闹、吃奶差、过于安静，以及受惊吓时出现身体打挺等现象，但只是简单地认为孩子年龄小，身体弱，是不是感冒了？是不是消化不好？是不是传染其他疾病了？

　　误区二：早产儿的家长见到孩子翻身、趴卧、坐、立、走等运动发育落后于其他的正常同龄儿时，往往会简单地认为是早产原因造成的，孩子会随着自然生长发育慢慢地恢复，常常采取“观望、等待”的态度。

　　误区三：家长发现小儿在运动中出现不正常的姿势时，常常以为是孩子骨骼与肌肉出现了问题，而贻误了就诊时机。

　　误区四：不正常用力，也就是用反劲。即该用劲的地方用不上劲，不该用劲的地方乱用劲。这是由于中枢神经传导失控，神经传出或传入与肢体肌肉的运动不协调，才产生不正常用力。剪刀步、足下垂，是小儿脑瘫常见的两个临床体征。造成这两个体征的原因是：1、原始反射未消失，正常反射未建立;2、不正常用力引起;3、由挛缩引起。患儿在用力或运动时出现剪刀步、足下垂是由不正常用力所致，在训练中用手法一般能矫治。患儿在放松或运动状态下出现剪刀步、足下垂，而被动运动时这种症状就会消失，这是原始反射没有消失引起。

　　误区五：异常姿势，不正常用力越严重，异常姿势越明显病情就越重。不正常用力和姿势异常成正比。脑瘫治疗权威机构上海天坛普华医院认为这两个问题能够缓解，临床上就出现疗效，这两个问题能够解除，脑瘫就能康复。要想解决这两个问题，首先要恢复四个力。即平衡能力、协调能力、控制能力、支配能力。痉挛型脑瘫(约占脑瘫患者总数的60%)主要是平衡能力差;手足徐动型脑瘫和混合型脑瘫(占脑瘫患者总数20%)主要是控制能力较差;共济失调型脑瘫(占脑瘫患者总数的10%)主要是协调能力差。

　　误区六：一旦经过医生确诊孩子为脑性瘫痪时，家长往往最先采取的态度是盲目地四处求医，盼望通过常规的“打针、吃药”来解除患儿的运动功能不良状态。

　　脑瘫患儿的运动障碍是由于大脑损伤后肌肉不协调收缩所引起，因此，一般不宜作肌力测定。而采用肌张力的测定。通过肌张力测定可以了解肌肉不协调收缩的失控程度。

　　测定方法如下：

　　（1） 抱

　　通过抱起婴儿的手感，可以初步了解患儿肌张力的情况。肌张力低下的患儿，抱起时会感到困难，有下沉的感觉，患儿易从测试者手中滑下。而痉挛的婴儿，抱起时会有强直感和抵抗感。

　　（2）姿势观察

　　超过3个月的正常婴儿，如把他放置于仰卧位，他会自然躺着，并不断地对抗重力进行运动，自如地保持一定体位和姿势。而肌张力低下的软瘫患儿，如被放置于仰卧位，上下肢常屈曲、外展，缺乏主动运动。肌张力亢进的痉挛患儿，若被放置于仰卧位，往往出现不对称的异常姿势，主动运动少，动作显得刻板。肌张力越高，主动运动就越少。原始反射就越强烈，姿势异常越严重。

　　（3） 触摸

　　测试者可以通过用手触摸患儿上肢及下肢的肌肉（上肢的肱二头肌、肱三头肌，下肢的腓肠肌、股四头肌），来感受肌肉组织的紧张度。若患儿肌张力低下，那么手感柔软、松弛，对手指的按压较少有抵抗。若肌张力正常，触摸时手感柔软适中，结实而富有弹性。若肌张力高，则手感紧张，对手指的按压有比较强的抵抗。

　　（4）被动运动

　　测试者对肢体作被动屈伸运动，若肌张力低下，则会感到沉重，无抵抗力，肢体无自我控制能力。若肌张力高，测试者则会感到明显的抵抗，而且这种抵抗力往往在运动开始时大于运动结束时。肌张力正常的肢体在作被动运动时，既可作出抵抗，又可作出协同，在一定的范围内，有自我控制的能力，测试者手感既不像低肌张力的肢体那样沉重，也不像高肌胀力肢体那样有很大的抵抗力。