全鼻再造术

全鼻再造术　　由于鼻位于面部正中，且高于面部平面，呈四面体结构，因此在面部具有重要的美学作用。又由于它是呼吸道的开始，起着加温加湿和过滤冷空气的作用。所以，当鼻外形受到破坏时病人有强烈修复鼻外形的欲望。自古以来，外科学家就进行了全鼻再造的手术，如印度皮瓣法和意大利皮管法的全鼻再造。 　

外鼻大部分或全部缺损，前额、上臂或前臂等供区组织健康者。 　　

　　在鼻受到严重外伤，感染，烧伤以及肿瘤切除所致的鼻大部或全鼻缺损时，应进行全鼻再造。但是，当鼻下半部损毁，或半侧鼻缺损时，由于半鼻再造或局部修复后，鼻外观常常不能令人满意，因此，应劝说病人进行全鼻再造。　　

　　目前全鼻再造常用的方法有扩张后的额部皮瓣全鼻再造，上臂皮管转移全鼻再造，以及游离皮瓣全鼻再造等。前两者，需住院时间长，手术次数多，费用高，或可在额部留下手术瘢痕影响美观，故此部分患者同意应用游离皮瓣进行全鼻再造。　　

　　前臂皮瓣自问世以来，在国内外已获得广泛应用，有不少学者用它来进行器官再造，诸如鼻再造，阴茎再造，耳再造等。现将我们应用它进行全鼻再造的一些体会介绍如下。　　

　　1、前臂皮瓣的解剖学：已有很多这方面的介绍，我们只做重点回顾。前臂皮瓣的动脉供血源于前臂桡动脉发出的无数微小皮支组成的深浅两层血管网，可供应前臂全部皮肤。回流静脉以肘正中静脉，头静脉系统及伴行桡静脉可供吻合之用。成年人桡动脉直径在2.0 厘米以上，饶静脉直径在2.5 厘米以上。前臂皮瓣的血管位置恒定，位于桡侧腕屈肌与肱桡肌之间，其近心端位于肱桡肌肌腹下方，到前臂下段浅出，在前臂皮下即可触及。在解剖皮瓣时，要注意保留血管周围结缔组织与皮瓣的连接。　　

　　2、皮瓣设计：由于我们要用面动静脉作受区血管进行吻接，从鼻翼旁到颌下面动脉的距离大约为12 ~ 13 厘米，所以皮瓣的血管蒂长要有12 ~13 厘米以上，保证血管蒂在吻合时没有张力。在前臂下段设计皮瓣时，皮瓣的鼻根部在近腕部而皮瓣的鼻小柱端应在前臂的近肘部。桡动脉应从皮瓣内斜行穿过，从皮瓣的一侧鼻翼部穿出。必须注意，皮瓣与血管蒂之间的位置关系必须与受区与棉动脉之间的关系一致。否则术中，面动静脉与皮瓣蒂血管不在一个方向上而不能进行吻合。另外，需注意皮瓣大小要适当，不然，皮瓣移植后，张力不合适，会影响皮瓣成活。　　

　　3、皮瓣的衬里问题： 如同一般的鼻再造。要特别强调的是，皮瓣的存活，必须有良好血供的受区。因此翻转衬里皮瓣形成鼻小柱的部分必须血运丰富，与上唇翻转皮瓣进行瓦合。我们有这方面失败的经验：在术后前两天再造的鼻小柱血运良好，后来，鼻小柱衬里血运障碍，最终再造的鼻小柱在术后第五天也发生了坏死。　　

　　4、支架问题：我们主张一期手术时，不放置软骨支架，以免造成游离皮瓣血管蒂受压。　

　 应用游离前臂皮瓣进行全鼻再造的优点是：病人住院时间短，手术次数少，在面部和额部不留手术瘢痕，再造鼻外形良好。但手术技术要求高，要牺牲一条前臂的主要动脉，在前臂的暴露区遗留手术瘢痕是其缺点。 　　

1、可在一定程度上恢复鼻的外形　　

2、术后，移植或转移皮瓣的蒂部应避免受压，以保证皮瓣能得到正常血运；　　

3、支撑鼻孔的软橡皮管要留置３个月以上，以维持通气，防止鼻孔收缩、塌陷和变形。 　

　　全鼻再造所需要的皮肤组织的来源，主要是利用皮瓣或皮管移植，常用的有前额皮瓣、上臂皮管、肩胸皮管和腹部皮管等。^[1]

　　1.前额皮瓣

　　前额皮瓣组织薄而坚韧，血管丰富，造型、色泽和恢复功能都比较理想.而且外形稳定，能保持良好的通气，后期收缩性小。在转移过程中，不需要肢体固定.一般只需1～2次手术完成。唯一缺点为前额供区往往需植皮修复，术后留下了较明显的深暗色。但目前已采用皮肤扩张器，先将前额皮瓣进行扩张，再行鼻再造手术。前额部供区有充分的组织可拉拢缝合，不留显著畸形。

　　2.上臂皮管

　　可不受取材的限制，而且在手术操作上较为方便。但皮肤较薄，质地松软，后期收缩多，造型和色泽上亦较差。还需有3～4周时间将上臂固定于头部，整个疗程较长。

　　3.肩胸皮管

　　肩胸皮管的颜色不如前额皮瓣和上臂皮管.但胸部供皮充足，也不受取材大小的限制，因皮肤较厚而富有弹性.对鼻翼及鼻小柱的造型较好，易保持鼻外形。

　　4.腹部皮管

　　腹部皮管的皮肤颜色和质地，比上述各种皮瓣或皮管更差，在手术过程中肢体固定时间和次数亦多。因腹部皮肤厚，对鼻翼和鼻小柱的成型颇难.因而鼻孔较小，不易保持鼻孔的畅通。

　　1、全麻清醒后改半卧位或头高位，以利血液循环，促进肿胀消退。限制咀嚼、大声说话等面部表情丰富的活动，以防血管吻合口断裂。

　　2、严密观察再造鼻的血运。术后3天内每2小时观察皮瓣颜色、温度、毛细血管反应及肿胀程度等指标。

　　3、注意观察再造鼻与转移皮瓣之间有无血肿发生。术后48小时后如渗血不多，可拔出引流条，重新更换敷料包扎。

　　4、术后静脉滴注抗生素5～6天，局部应用生理盐水或双氧水棉签清洁伤口血痂及鼻腔分泌物，保持其清洁干燥，避免感染。

　　5、预防感冒，感冒鼻部分泌物增多会污染剖面，如打喷嚏会使鼻部创口裂开。

　　6、术后鼻孔内用裹一层油纱布的橡皮管填塞以利通气、止血，并起到支撑皮瓣的作用。橡皮管每日用生理盐水擦洗，以防血痂及分泌物堵塞影响通气。

　　7、鼻再造术后需用4～6条长3～5cm、直径lcm的纱布卷以宽胶布固定于鼻两侧，观察外固定是否牢固、达到再造鼻外形塑型的目的。

　　8、加强营养，多进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进伤口早日愈合。

全鼻缺损不但影响美观，而且影响鼻部功能，因此，全鼻再造术势在必行。

全鼻再造修复手术，包括对鼻的皮肤组织、衬里组织及鼻支架修复三个部分。目前常用的手术方法有额部皮瓣全鼻再造术和皮管法全鼻再造术。