顽固性肝腹水

　　顽固性肝硬化腹水是指临床上肝硬化腹水病人经过其他方法治疗而腹水难以消退的疾患，属危症重症之一。据笔者长时间的临床探索，结合古代治疗此类证候的经验，总结出在中医辨证施治基础上注意补气活血等方法，取得了较好效果。

　　肝硬化腹水在中医属臌症范畴，古代医籍多有论述，但在临证时并发证较多，病证也较为复杂。笔者认为水湿内停，主要是由于正虚(气虚、脾虚、阴虚)肝郁血滞，中州不运，湿热凝结成痰，瘀阻血络，更由于肝、脾、肾三脏功能失调，三焦气化不利，气血运行不畅，水湿不化，聚而成水。若水蓄日久，或本病湿热未清，蕴毒化热，湿热熏蒸，或见发热，或并发黄疸；严重时痰热互结，蒙蔽心包，也可出现神昏、谵妄等肝昏迷之危候。

　　临床报道肝硬化腹水的辨证分型较多，看法也不尽一致，通过多年临床经验，结合临床患者的具体情况，笔者认为肝硬化顽固性腹水的分型如下：

　　1、湿热蕴结，水湿内停 腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，伴烦热口苦，渴不欲饮，面目肌肤发黄，舌苔黄腻，脉滑数。

　　2、肝郁血滞，水湿内停 腹大坚满，按之不陷而硬，胁腹疼痛拒按，伴青筋怒张，头颈胸臂等处可见红点赤缕，或呕血黑便，舌苔紫暗或边有瘀斑，脉细涩。

　　3、脾肾阳虚，水湿内停 腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽幕急，伴畏寒肢冷，便溏，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。

　　肝肾阳虚，水湿内停 腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，伴心烦少寐，低热盗汗，口燥咽干，舌质红少津，脉细数。但临床表现比较复杂，很难以单一分型完全概括。另外各型之间相互错杂，相互转化，这就需要在辨证时紧抓主症，突出主要矛盾，强调辩证施治为基础，在辨证的基础上注重补气，活血化痰，疏利三焦等方法，往往取得意想不到的疗效。

　　目前，在治疗顽固性腹水的措施上，临床医生通常将以下五个方面做为处理手段。

　　1、扩充血容量：恢复肾小管对利尿剂的敏感性。

　　2、腹腔穿刺放液：近年来，多数学者认为在积极支持治疗下，放腹水对于那些因腹部高度膨隆影响呼吸极度痛苦的患者，仍不失为一种应急的治疗措施。放腹水的量应因人而异，一般每次放2000～3000毫升或更多，可重复进行，但每周不宜超过3次。放腹水与补充人体白蛋白应同时进行。

　　3、腹腔-颈静脉分流术：该方法目前仅在少数医院开展。关键技术是将装有特殊压力感受器和单向阀门的硅胶管一端插入腹腔、另一端沿腹、胸部皮下插入上腔静脉。吸气时因腹压力增加、胸腔压力降低，形成压力差，单向阀门开启，腹水自腹腔流入体循环；呼气时压力变化与上种情况相反，阀门关闭，确保腹水只能单向流动。据报道，该方法能使心输出量较治疗前增加50%～70%、肾小球滤过率增加40%，尿量增加，腹水减少，患者情况得到明显改善。

　　4、腹水超滤浓缩回输腹腔：该技术已成为目前治疗难治性腹水的主要方法之一。并且该治疗能在病房或门诊进行，操作简便、不良反应少，适用于各种类型顽固性腹水的治疗，能迅速减轻患者痛苦、提高其生存质量，因此不失为一种有效的“治标”方法。

　　5、经颈静脉肝内门-腔静脉分流术：主要用于预防或治疗食道静脉曲张破裂大出血。但该技术的缺点在于实施肝内门-腔分流术易发生肝性脑病和治疗费用昂贵，限制了该技术的广泛应用。

肝硬化腹水的人为维持正常的总热量，必须供给高糖的食物，同时又要采取低钠高钾的饮食，按照饮食治疗的原则，每日应多吃含碳水化合物高、钾丰富的食物，比如粳米、糯米、富强粉、标准粉、小米、玉米面、粉丝、鲜豌豆、红薯、土豆、毛笋、冬笋、玉兰片、荸荠、慈菇、卷心菜、小白菜、油菜、圆白菜、莴笋、香椿、黄瓜、西红柿、鲜蘑菇、香菇、柑橘、梨、桃子、草莓、红果、鲜桂圆、枇杷、香蕉、栗子、莲子等食物。^[1]

在早期肝腹水的症状是轻微的腹胀,很多患者会误认为是消化不良.早期肝腹水症状其实是不明显的, 所以很多患者常常在腹水较多时才能发现，给治疗带来困难。

肝硬化的早期症状不明显，常易与原有慢性肝病相混淆，肝硬化的早期处在肝硬化的代偿阶段，剩余的正常肝组织尚能够应付日常代谢活动的需要，所以只根据肝硬化的早期症状和病因因素不能确诊肝硬化。

肝癌患者的腹水可迅速发生也可缓慢出现，其症状随腹水的发展的不同阶段而有不同的临床表现。少量腹水时，患者多无自觉症状，仅在超声检查中被偶然发现。

当腹水增加到一定程度时，患者可出现腹部膨隆，腹胀及轻微腹痛等症状。若腹水增长较快或大量腹水时，患者感腹胀明显并可出现呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振、饱胀感、下肢浮肿等症状。大量腹水压迫肾脏时，患者表现

为尿少。若肾功受损则表现为血压下降，表情淡漠、嗜睡等，这时患者的预后极差。在饮食方面要注意。　　

　　1、基础护理：对大量腹水患者，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少肺淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励患者勤翻身，拍背，用清水擦身，保持皮肤清洁，保持床铺平紧、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起;对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环，保持大便通畅，防止便秘。

　　2、饮食护理：肝癌腹水患者的饮食应适当限制盐的摄入，包括饭菜中的食用盐、咸菜、腌肉等含氯化钠较多的食品。对有大量腹水的患者，每天食入盐分甚至不应超过某个数量(如3克、2克和1.5克等，据病情而定)。同时也应多补充含锌、镁丰富的食物，如瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类、绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。

　　3、心理护理：肝癌患者会由于疾病带来的痛苦和治疗过程中的痛苦而精神不佳，情绪低落，消极，甚至失去治疗的信心。所以家属和护理人员需要密切注意观察病人的情绪变化，并根据病人的变化给予相关的建议和心理指导。

　　采用正确科学的护理方法不仅可以减轻患者的痛苦，而且还可以让疾病得到更好的治愈，护理方法和药物治疗相结合可以让肝癌腹水得到更好的治愈。相对西医而言，中医药治疗肝癌腹水方面有着其独特的优势，尤其是保肝利水剂在临床上的使用，取得了显著的效果，如果您持续被肝癌腹水疾病折磨的痛苦不堪，此药可以让您快速恢复健康，重新开始幸福的生活。^[2]

　　1.肝腹水患者必须戒烟戒酒，因为酒内的酒精经过代谢产生的甲醛对肝脏的危害是非常大的，肝硬化患者本身肝功能已被损害，此时若再饮酒，无疑是雪上加霜，加快了病情发展的速度，还极易形成酒精肝。

　　2.肝腹水患者在饮食中应坚持少盐饮食，并采取少量多餐的方法，以免加重体内消化系统的负担，病人应选用易消化，多纤维，少辛辣，无刺激性和较软的食物，因为肝硬化患者常会出现食道静脉受损或出血的症状，此时再食物刺激性和较硬的食物，有可能会导致食道静脉破裂产生大出血。

　　3.肝腹水患者还应严格限制水和钠的摄入量。因为腹水出现的一大部分原因就是体内水和钠的过量滞留，如果肝硬化患者对此项不重视的话，极易导致体内水和钠的过量滞留，引发出现。

　　4.肝腹水患者应食用高蛋白、高维生素、高碳水化合物和低脂肪的食物。因为，高蛋白质、高维生素、高碳水化合物的食物可以为病人提供足够的能量，补充体内所需的各项物质，减少肝脏的消耗，减轻肝脏的负担，增加肝细胞修复和再生的动力。

　　5.除了日常的饮食，患者应注意日常的休息，建立良好的作息制度，也可参加适当的运动，愉悦身心。还应及时到医院就诊，配合医生的治疗方案，而且要树立起战胜疾病的信心，正确的避免并发症^[3]的发生。^[4]