人工瓣膜

人工瓣膜 生物瓣包括自体肺动脉瓣，同种异体主动脉瓣，异种主动脉瓣及牛心包异种生物瓣。自体肺动脉瓣乃将病人自身的肺动脉瓣切下立即替换已经病毁的主动脉瓣，而肺动 脉瓣位置上以其他同种瓣替换，以保证主动脉的正常功能，此种手术复杂尚未广泛采用。同种异体主动脉瓣乃取自其他原因死亡的新鲜尸体，效果也较好，现在用液 氮深低温保存法可将同种瓣长期保存备用，但由于来源的限制以及无支架的特点，只能用于主动脉瓣替换。目前同种生物瓣的应用还不及异种生物瓣之多。异种猪主 动脉瓣应用最广。常用的生物瓣简介如下：

用0.2％戊二醛处理后的猪主动脉瓣镶在金属支架上，瓣架无弹性，座环为园形，右叶附着一部分肌组织影响瓣口有效面积。随后改用无肌组织的三叶组合瓣（Composite　Trileaflet）。Hancock的改良型Model 250即为组合瓣并使用弹性架，有效瓣口明显扩大。

这是目前世界上用量最大的生物瓣，瓣架弹性合金钢丝制成包以稀疏的涤纶布，座环非正圆形使之紧贴瓣叶之附着缘，并减小右瓣叶下肌组织在瓣口所占的空间，有效瓣口面积也较大。

其特点是用戊二醛处理过程中使瓣叶不受任何张力，在药物固定后瓣叶内的弹力结构仍保持致密与波浪式排列而未被拉直。这称之为无张力固定法以此增加瓣叶的耐久性。此外，还采用了防钙化的处理措施。自1983年开始至1987年已临床植入 930枚，效果尚好。

  Ionescu氏首先于1971年创用。此瓣是采用6月－18月的小牛心包。戊二醛溶液固定，选取厚度均匀的整条牛心包片包绕于支架上，制成三个等大的瓣叶。弹性低瓣架，流体力学测试及疲劳试验均优于猪主动脉瓣。  北京BN瓣：阜外医院自制的牛心包瓣与标准的Ionescu瓣相似，於1976年用于临床。至1987年此瓣临床植入已800余枚。十年随诊瓣完好率74.5%。目前国际市场上还有 Mitroflow，Edwards，Sorin等牛心包瓣，在防钙化等方面均明显改进。

   目前有单叶瓣及双叶瓣两大类。有代表的有

1969年首先使用，在活瓣的设计上进行了重大改革。此瓣取消了笼架，在瓣环上有一个突出的曲轴，作为活门的园形碟片高悬在曲轴上而不与瓣环有任何直接联系。在瓣口开放时碟片张开60℃。斜片式机械瓣由于碟片的最大截面已不完全阻挡瓣口中心的血流，故瓣口阻力较小。金属环座为薄壁结构，有较大的内、外径比值。

　　1971年以后，该瓣的金属部分也改用同性碳作基本材料。1975年将碟片加入不透X线成份可以在植入人体后看到叶片的运动。

1970年用于临床，活瓣为园形平板，卡在金属环座的突起的支柱上，瓣口开放时碟片开角可80℃，碟片和金属支柱均用同性碳材料。瓣环壁薄，开口较大。但小于21mm的瓣仍有较大的跨瓣压力差。瓣架的金属突起部分比较长，有时影响手术操作。

它在设计上完全改变了叶片翻动时的轴承机制，叶片不是卡在支柱内而是将中心有孔的叶片穿在一根弧形支柱内来回滑动来保持瓣的开放与关闭。其特点是瓣口开放较大叶片倾斜可达70℃以上，是目前各国普遍应用的机械瓣之一。

　　阜外医院与航天工业部合作也制成了类似的机械瓣。主要的不同点在于改变了瓣架上的支柱结构，减轻了血液涡流，称为“北京GK瓣”。临床应用3年余，结果满意。

叶片为菲薄的长方形，由热解碳为基本材料，叶片的两端在瓣环的斜形槽沟内滑动。在瓣口开放时，叶片达到80℃以上几乎与血流平行。因此也可以认为是中心血流式机械瓣。其流体力学性能优于斜片式机械瓣。

　　1977年用于临床无论在血流动力学或抗血栓作用方面均较满意。现在已在全世界被广泛采用。

　　近5年来又出现多种双叶式机械瓣，材料仍为热解碳，主要在结构设计方面创新。

　心脏瓣膜手术包括两大类。

即在不损害心脏瓣膜自身结构完整性的前提下，通过特殊的修复技术使之恢复正常的生理功能，这包括瓣环成形术，瓣叶修复术，瓣下结构矫治术等，或者综合性修复，此种方法通常为瓣膜病首选手术。因为它最大限度保留了心脏瓣膜的自然结构。手术后，栓塞的机会也很少。

即当病人自身的心脏瓣膜已严重损害，无法进行修复时，则将病变瓣膜切除，将人工心脏瓣膜植入以恢复病变瓣膜处的正常生理功能。心脏瓣膜替换术的定义包括：

人工瓣可以代替病变心脏瓣膜的全部功能，

取代病变心脏瓣膜的全部结构而不是瓣叶或腱索的局部替换，

人工心脏瓣膜必须移植在原有瓣的生理位置上。

人工瓣膜(5)瓣膜手术心肌保护十分重要，直接关系到术后心功能的维持，体外循环过程心肌保护十分关键。

　　体外循环建立后尽快调整好动、静脉平衡，维持满意血压，开放阻断后注意调节灌注流量及体内血容量，必要时使用血管活性药物。血压过高，增加心脏后负荷，增加心肌耗氧；血压过低，心内膜下心肌灌注不足，供氧减少，均应及时调整。

　　左心引流可减低左室容量及左室壁张力，从而减少心室作功，降低氧耗，增加心内膜下心肌供血。对心肌肥厚、心功能差者，左室减压尤为重要。左心房内合并血栓者，可在血栓清除后，放左房减压管。主动脉阻断前防止左心室膨胀；主动脉阻断后，持续左心吸引，保证术野清晰。升主动脉开放后，复苏前做好充分左心引流，防止心室过度充盈，使心脏在低负荷下复跳。心脏复苏后逐渐减少左心吸引量直至停止。

　　转流开始到阻断升主动脉期间，如调整好动、静脉平衡，降温缓慢稳步进行，心室纤颤可能避免。阻断升主动脉后应立即灌注心肌停搏液，使心脏快速达到静止状态，心电图呈直线。左心室大，心肌肥厚者，转流早期有时会提前发生心室纤颤，一旦发生，应该尽快阻断升主动脉，立即灌注心肌冷停搏液，使心脏停搏。如体温仍未达到要求，须尽快降温达到预定标准。开放升主动脉钳后，如有心室纤颤，应尽快除颤，缩短心室纤颤时间。

　　为使肥厚的心室肌充分降温，除心表冰水浸泡外，左室腔内也尽可能注入冰水。全身低温使心脏处于一定的低温环境，是心肌保护措施之一，所以全身复温时间、速率应依据手术进程，不宜过早使全身温度过高，影响心肌保护；亦不宜过晚，如果全身温度过低又影响心脏复苏。手术中心肌温度维持20℃左右。

　　1、灌注途径通常经升主动脉根部灌注；主动脉瓣关闭不全者则切开主动脉后经左、右冠状动脉口直接灌注；如合并有冠状动脉阻塞性病变，应同时经冠状静脉窦逆行持续灌注。

　　2、种类含钾冷晶体停搏液和氧合稀释血冷停搏液。我院现采用含血冷停搏液（晶：血为1：4），也有人在停搏液中加入钙拮抗剂、氨基酸等药物，增加心肌保护作用。

　　3、灌注方法氧合器引出的血液与含钾晶体液混合后降温至5－10℃，通过泵灌注到升主动脉根部或左、右冠状动脉，灌注压分别维持在250mmHg及150mmHg.灌注剂量首次为10－15ml/kg，每25－30分钟重复灌注一次，重症者开放升主动脉前可采用温氧合血灌注，冲洗心肌代谢产物以利心脏复苏。临床及实验研究均证实氧合血停搏液优于晶体停搏液；左、右冠状动脉和冠状静脉窦同时灌注效果满意，冠状静脉窦灌注压力应维持在40mmHg以下，以40－50ml/min的速度进行连续灌注。顺行和逆行灌注的联合应用，对左、右室心肌均能达到保护。

升主动脉前要充分排出心腔内气体，以防止冠状动脉内气栓。再次瓣膜替换术，由于粘连，心尖抬起排气困难，在开升主动脉前，可经主动脉根部加压灌注生理盐水，边灌注边敲击左室壁排出心内气体。开放升主动脉后，在主动脉根部插针，持续负压吸引，以排尽心内残存气体。

创造良好手术条件，提高手术技术水平，尽量缩短心内手术时间，减少心肌缺氧。