膀胱结核

(一)发病原因

膀胱结核是泌尿系统结核的一部分，多来自肾结核，由于结核尿的污染以及从黏膜下沿输尿管蔓延所致。

(二)发病机制

膀胱结核肾结核尿的污染，以及输尿管结核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角区很快出现充血、水肿，逐渐出现结核结节。三角区首先受累，并很快蔓延到膀胱全壁，结核结节融合，豆渣化，形成溃疡。溃疡如果广泛侵入膀胱肌层，即使切除患肾之后，膀胱肌层中仍会发生严重的纤维化。这就使膀胱肌肉丧失伸张能力，容量减少，形成结核性小膀胱——膀胱挛缩。膀胱结核性溃疡严重时，少数病例可穿透膀胱全层，侵入及穿透其他器官组织，形成结核性膀胱瘘，如膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。也有在膀胱顶部穿孔，尿液流入腹腔，形成急腹症。

膀胱挛缩后，由于膀胱的容量缩小，失去调节膀胱内压的能力，内压经常处于相对增高的状态，再加容量减少，内压反复加强，造成上尿路积水。另外，膀胱结核形成的瘢痕组织，可致输尿管口狭窄;还有，膀胱组织纤维化，失去括约作用而使输尿管口闭合不全，亦是造成上尿路积水改变的因素。这些情况可在膀胱病变活动期出现，亦可在应用抗结核药物之后，结核病变趋向痊愈而组织纤维化之后发生。

膀胱结核累及尿道，致尿道黏膜溃疡、糜烂。患者排尿终末时尿道剧烈灼痛，严重者可形成结核性尿道狭窄或尿道瘘。^[1]

除尿频外，多伴有尿痛、脓尿、血尿等，经抗结核治疗后可以好转。而膀胱挛缩的症状除尿频及尿失禁外，常无尿痛、脓尿、血尿等，经抗结核治疗后症状不能好转，有时由于膀胱病变进一步纤维化，症状反而加重。

分析病史与临床表现：

1.有慢性膀胱炎刺激症状，经抗生素治疗无明显效果者。

2.尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者。

3.有肺结核或其他泌尿系以外结核病灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞者。

4.附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。

首先确定患者患有泌尿系结核常有的表现，再结合临床表现可以确定膀胱结核。但临床上多不典型，需要与其他疾病相鉴别。虽然结核菌素试验并不可靠，但诊断泌尿生殖系结核仍有一定价值，特别是以前结核菌素试验阴性的病人突然转为阳性，应引起重视。另外血沉也应作为筛选病人的常规检查。^[2]

1．非特异性膀胱炎常见于女性，特别是新婚妇女。两者均有尿频、尿急、尿痛、血尿和脓尿。但膀胱炎如果伴有肾盂肾炎，病人有发烧和腰痛，耻骨上区有压痛，中段尿细菌培养阳性。排泄性尿路造影，肾脏无破坏性病变。用抗生素治疗后效果明显。

2．尿道综合征尿道综合征见于女性，除有尿频、尿急、尿痛外，多伴有下腹部或耻骨上区疼痛，外阴痒。常由于劳累、饮水少或性交后，导致急性发作。膀胱镜检查，膀胱粘膜光滑，色泽较暗，血管清晰。有的虽然模糊，但尚能辨认。三角区血管模糊不清结构紊乱，由于反复炎症损害而变苍白。排泄性尿路造影，肾脏无异常发现。

3．尿道炎有尿频、尿急、尿痛。疼痛放射到阴茎头。但尿道炎为尿初血尿。严重者尿道口有脓性分泌物，以晨起时明显。膀胱镜检查：膀胱内无炎症改变，无结核结节。用抗生素治疗效果明显。

4．膀胱结石多见于小儿，由于结石的刺激和损伤，有尿频、尿急和尿痛。但膀胱结石有排尿困难，其特点是突然尿中断，改变体位后排尿困难及疼痛可以缓解。膀胱区平片，显示不透光阴影。膀胱镜检查，可以直接看到结石。

尿液检查：尿常规可见较多脓细胞，红细胞，炎症性痉挛时，脓尿及血尿的程度与尿频基本一致，而膀胱挛缩时尿频虽显著，但尿内炎性细胞并不多，尿液检查找抗酸杆菌常阳性，聚合酶链反应(PCR)技术可提高检查阳性率且快速。

1.膀胱镜检查：见膀胱黏膜充血，水肿;结核结节或溃疡形成;并可见膀胱容量变小，活检可证实为结核。

2.膀胱造影：炎症性痉挛在注入造影剂时感疼痛，膀胱形状可正常，或呈折叠状且有膀胱颈部痉挛;而膀胱挛缩患者注入造影剂时不痛，仅有胀感，膀胱甚小呈圆形，边缘不光滑，不呈折叠状，重者膀胱颈部张开，后尿道扩张，必要时可用鞍麻作鉴别：炎症性痉挛在鞍麻后膀胱容量可扩大，而膀胱挛缩则仍不能扩大。

3.结核性膀胱自发破裂时有突发腹痛，腹穿可见黄色尿液，膀胱造影有助于诊断。

4.晚期有贫血，水肿，肾功能不全等表现，IVU检查可见肾输尿管结核表现及膀胱容量变小。

5.CT检查：近年来，CT检查已被广泛应用于泌尿生殖系结核的诊断，其优点是对钙化，肾脏的功能性异常和肾周扩张较为敏感，还能显示实质瘢痕和表现为低密度的干酪样坏死灶，晚期肾脏病变均可显示肾积水，肾萎缩和肾钙化。^[3]

严重膀胱结核的并发症包括膀胱挛缩，对侧肾积水，结核性膀胱自发破裂，结核性膀胱瘘(膀胱直肠瘘，膀胱阴道瘘)以及尿道狭窄或尿道瘘。^[3]

膀胱结核的治疗,与肾结核治疗一样。40年代以后链霉素、对氨水杨酸相继问世，逐渐被人们发现用药物治疗可使结核病灶获得临床上的治愈。手术治疗日趋减少，而膀胱结核手术治疗就更加减少50年代以后疗效高毒性低，价格廉的异烟肼出现经过实验研究采用联合用药的方法大大提高了疗效，几乎可以治愈全部早期病变膀胱结核的治疗方法从而起了巨大的变化。1966年利福平问世以来由于其疗效高，副作用少与其他药物联合应用，在膀胱结核的治疗中的疗效更有所提高。膀胱结核是肾结核的一部分，是全身性疾病，的局部表现，治疗中还必须注意提高病人的抵抗力，如增加营养，适当休息等不论膀胱结核病变严重程度如何，都应先给予抗结核药物治疗，然后再考虑有否指征进行外科治疗。

膀胱结核1.药物治疗目前有临床应用价值的药物较多，但以异烟肼、链霉素对氨水杨酸的疗效较好，毒性较小，被称为第一线药物，其他如氨硫脲(thiosemicarbazide)吡嗪酰胺(pyrazinamide)、卡那霉素(kanamycin)、环丝氨酸(cycloserine)紫霉素(viomycin)等，这些药物效果，不及第一线药物毒性亦较大，仅在结核菌对第一线药物产生抗药性时方始采用故称为第二线药物利福平(Rifampicin)乙胺丁醇(Ethambutol)系较新的药物由于其疗效较高毒性较小，近年来已倾向于取代对氨水杨酸而列为第一线药物。

(1)常用抗结核药物简单介绍如下：

①异烟肼(isoniazid，INH)：口服后1～2h血清浓度达最高峰，半衰期为6h，24h血中仍可测到有效抑菌浓度由于结核杆菌生长繁殖周期较长又经证明药物疗效和血清高峰浓度有关，而与持续浓度关系不大，故一般用药剂量以每天300mg，1次顿服为宜此剂量很少引起不良反应故可长期服用甚至连续服用数年。异烟肼吸收后迅速渗入组织对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过其主要副作用为多发性末梢神经炎据认为与维生素B6排出增加或干扰维生素B6(吡哆醇)代谢有关。因此服用异烟肼应同时服用维生素B65～10mg以防副作用

②链霉素(streptomycin)：肌内注射后1h血清浓度最大，3h后下降50%约60%～90%经肾自尿内排出，在pH7.7～7.8时作用最强，pH低于5.5～6.0时作用明显减弱如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗的结核病灶易倾向于纤维化。其主要副作用是对第Ⅷ对脑神经的影响，尤其是前庭支有的用药后可出现过敏性休克抢救比较困难，亦难以采用皮肤试验加以预测。

③对氨水杨酸(p-aminosalicylicacid)：服药后1～2h血浆浓度可达高峰，4～6h后血中仅存微量每天剂量8～12g分3～4次服用。本药单独应用疗效较差，但能加强链霉素及异烟肼抗结核杆菌的作用并能使抗药性延迟发生，三者联合应用有利于发挥治疗作用本药对肾功能影响小，其主要副作用为胃肠道症状，如恶心呕吐、腹泻由于单独应用疗效差并有胃肠道反应现有逐渐被利福平乙胺丁醇取代的趋势PAS不宜与利福平合用

④利福平(Rifampicin，RFP)：此药对细胞内外旺盛生长的结核杆菌均有作用，杀菌力强其抗结核杆菌的作用比链霉素、对氨水杨酸及乙胺丁醇强，和异烟肼的作用近似。由胃肠道吸收单次口服600mg后2～4h出现峰值，12h血清浓度仍较高，其主要排泄途径是胆道又可在肠内重吸收因此血清内半衰期长。30%由肾脏排出与其他抗结核药无交叉抗药性副作用为肝功能损害、转氨酶增高、黄疸等。一般与异烟肼或乙胺丁醇合用，，可相互增强作用且能延迟结核杆菌耐药性的发生此药必须空腹服用，不宜与其他饮料或食品同服服药后1h方可进食。

⑤乙胺丁醇(EthambutolEMB)：对各型结核杆菌均有抑菌作用从胃肠道吸收较快，口服后2～4h血浆浓度出现峰值，在血中存留时间较长，24h后由肾脏排出50%但很少在组织内积聚因此比较安全该药吸收及组织渗透性较好，即使干酪纤维灶也能透入。耐药菌株产生较慢约需数月。与异烟肼或利福平同用，可延长使用期。其主要副作用为迟发的球后视神经炎但为可逆性并与剂量有关。剂量一般为每天25mg/kg，1次口服或分服2个月后减少至15mg/kg，这一剂量很少出现毒性作用。该药对其他抗结核药无交叉耐药性，目前趋向于取代对氨水杨酸，作为利福平的配伍药

(2)抗结核药物治疗方案的选择：根据国际防痨协会(IVAT)和中国结核病防治会议推荐，按照下述原则用药效果将更为满意。

①按照规律用药(每天或间歇1次服用或分次服用规定剂量，饭前或饭后)。

②联合应用药物。

③持续足够的时间。

常规疗法的缺点是疗程较长，少数患者，不能坚持用药及规律用药，而导致病变复发，或尿检查结核杆菌及脓尿持续阳性，由于利福平及异烟肼为完全的杀菌药应用利福平及异烟肼的两期疗法即开始强化阶段随后继续巩固阶段，疗效很高，用药期少于12个月也是如此，，展现出短期疗法的新局面美国胸科学会1979年提出了9个月为1疗程的二联用药方案第1个月每天用药：异烟肼300mg，利福平600mg，以后8个月每周2次每次用量，异烟肼900mg，利福平600mg，他们用以治疗肺结核500例96%治愈。此方案同样适于泌尿生殖系结核并认为疗效会更佳一般用药期限在12个月以内根据临床结果决定停药或进行外科治疗

目前停药的标准如下：①全身情况明显改善血沉正常体温正常；②排尿症状完全消失；③反复多次尿液常规检查正常；④尿浓缩法查抗酸杆菌长期多次检查皆属阴性；⑤X线泌尿系造影检查或膀胱镜检查病灶稳定或已愈合；⑥尿培养、尿动物接种查结核杆菌示阴性；⑦全身检查无其他结核病灶用药至少1年方可达到此项标准用药两年比较安全可靠。在停药后应作长期观察定期检查尿液及泌尿系造影至少随访5年。

2.手术治疗有效的药物治疗使手术治疗的地位有所改变，以往许多必须进行手术治疗的病例现在可通过非手术疗法。但是Fischer的一项回顾性研究发现即使经过平均9个月，的抗结核治疗，仍有52%，的外科标本可见到新鲜的结核病变。因此，外科手术仍有着重要，的地位至于手术时机问题，比较公认的是正规抗结核治疗4～6周后进行手术方式也多种多样从Gow1981年统计的资料看，在所有术式中切除性手术逐渐减少重建手术相应增多手术方式根据病肾破坏情况可考虑：病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术等。不论采用何种手术，术后仍应继续用药参照前述标准停药。

预防泌尿生殖系结核的根本措施是预防肺结核，由于近年来分子生物学的进展，美国防病中心(1989)提出20年内消除结核病的战略规划，人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病，主要的措施如下：

①防止感染状态发展成临床疾病，以往采用异烟肼每天300mg对新近与结核病患者有紧密接触及其他有可能发展成结核病的群众进行预防治疗，用后结核病发病率下降，减少了疾病的传播。通过短程化疗的应用，发现间歇用药亦可取得类似每天用药的效果，实验研究采用利福平与吡嗪酰胺每周2次，用药2个月即能有效地防止感染发展成结核病，如采用这种方法进行预防治疗，则仅用药10余次即可大量减少结核病的传播。

②研究结核菌的种、属特异性(genus-species specific)、表面抗原，制造单克隆抗体并生产结核菌特异性DNA探针以便对结核病作出早期诊断。

③1998年Cole等确定了结核杆菌DNA的序列，以结核杆菌DNA制作的疫苗在鼠的实验中，不仅具有预防结核的作用，并可用作治疗，消灭药物治疗后残留下来的结核杆菌，这一突破性进展，将加速控制并消除人类的结核感染。