咽后壁脓肿

急性咽后壁脓肿多见于１～３岁婴幼儿，成年人极少见，身体虚弱多病和营养不良的小儿最易患此病。临床表现为发病急，初有畏寒、发热、咽痛、不愿吸乳、进食，日益加重；咽部因脓肿而共鸣腔缩小，说话含糊不清；咽部肿胀隆起使气道变窄，故呼吸不畅；头常偏向一侧，颈部僵直，转头时肩部、躯干一同转向，借以减轻咽痛和改善呼吸，进食时常呛入鼻腔或吸入呼吸道引起剧烈咳嗽。

平时要注意增强幼儿抵抗力，特别是体质弱、营养状况不佳、发育不好的婴幼儿，预防感冒和其它急性传染病，积极治疗鼻部及咽部疾病，预防发生咽后壁脓肿。

青壮年要注意个人口腔卫生，接受口腔其他治疗后要按医嘱进行自我口腔护理，防止日常生活中咽部异物刺伤或因咽部手术发生感染。

一、咽、喉、气管及合管用药配制注意事项1.本组用药，多系作用于局部，可随呼吸进入下呼吸道，随吞咽动作入消化道，故要求所用之药物无刺激性、无腐蚀性，对身体无害，而且有清洁、湿润及稀释局部稠厚分泌物的作用。2.含片、片剂，应具有杀菌、抑菌、消肿和收敛作用。剂型不宜太大，不易潮解，而易溶解。片味应使人感到舒服，不宜过苦。3.一般不用粉剂药物，由于该药只能到达口腔，不易直接作用于咽部，特别是一些成份不明的吹喉药，有腐蚀口腔粘膜的作用而形成假膜、溃疡，导致诊断上的困难，延误诊治。4.如使用有刺激或腐蚀性药物，不能由病人自用，应由医师直接涂抹于患处。5.局部涂用药，如有着色作用，未确诊前不宜使用。6.咽部用药应微具酸性。

二、咽、喉、气管及食管常用药物1.含漱剂(1)复方硼砂液(boraxcompoundsolution)：又名多贝尔(Dobell)液。作用清洁、消炎、杀菌、收敛、止痛作用，并使局部舒适。适用范围急、慢性咽炎，及扁桃体炎。注意事项只能含漱，不可吞下。含漱时应头后仰，含漱后将药物吐出。(2)氯己啶(chlorhexidine)溶液：又名洗必泰，商品名为口泰等。浓度为1:5000。作用具广谱抑菌、杀菌作用，对革兰阳性、阴性及真菌均有效，即使在有脓渣、血液存在时仍有效。适用范围咽炎、化脓性扁桃体炎、口腔溃疡等。注意事项忌与碘、碱、高锰酸钾等配伍使用。(3)止痛含漱液(gargarismasedative)：本剂成分：乙酰水杨酸5g，溴化钠5g，硼砂5g，甘油50ml，蒸馏水加至500ml。作用消炎、止痛、镇静。适用范围咽腔溃疡，Bellcet综合征等。(4)0.02％呋喃西林液(furacilinsolution)，2％硼酸溶液(boricacidso1)作用消炎、抗菌作用。适用范围急、慢性咽炎及扁桃体炎。(5)3％过氧化氢液(双氧水)作用去污、杀菌。适用范围同上。(6)1％明矾(硫酸钾铝)溶液(alumsol.)作用有收敛及保护作用。适用范围同上。2.含片(1)杜灭芬(dolniphen)喉片作用为季铵盐类表面活性剂，对葡萄球菌、链球菌有杀菌作用。适用范围急、慢性咽炎及扁桃体炎。含化，每日数次，每次l一2片。注意事项不能与其他阴离子含片同用。(2)含碘喉症片(iodinelozenge)：每片含碘0.0013g。作用消炎、抗菌，减轻局部炎症反应。适用范围急、慢性咽喉炎。注意事项正在测试甲状腺病、孕妇及授乳妇女避免使用，对碘过敏者慎用。(3)西地碘(cydiodini)片：商品药名：华素片。作用该药为分子态西地碘，在唾液中迅速释放出碘分子，可直接卤化菌体蛋白质，杀灭各种微生物。又有收敛、消粘膜肿、止痛等作用。适用范围急、慢性咽炎，口炎及牙龈炎等。口含一日3～5次，每次l片。注意事项有一过性刺激感。其他同上。(4)克菌定(dequaliniumchloride)片作用为一阳离子表面活性剂，附于细菌的胞壁，改变其通透性而使菌体内的酶、辅酶和代谢物外漏，影响呼吸和糖酵解过程，使菌体蛋白变性。对许多细菌、霉菌有杀灭作用。适用范围细菌或霉菌所致咽、口腔溃疡、咽炎和扁桃体炎。口含：每2～3小时1片。(5)复方克菌定片：即克菌定加入短杆菌素(tyrothricin)或辅助药等。商品药有：得益含片，喉灵糖等。作用抗细菌、霉菌，消炎止痛等适用范围同上。(6)溶菌酶(Lysozyme)片作用为一种水解酶，能分解粘多糖，具杀菌、抗病毒、消肿、止痛和止血作用。适用范围咽炎、扁桃体炎，辅助治疗，每日4～6次，每次含化l片。3.其它(1)复方苯甲酸酊(tincturebenzoicacidco.)：又名复方安息香酊。作用消炎、防腐、收敛、祛痰等作用。适用范围急、慢性喉炎、气管及支气管炎，气管切开术后。用于喷雾器中或一杯沸水中滴入该剂10余滴，将口或气管切开处对着器具或杯口吸入蒸气，每日2～3次。注意事项蒸气中气体不能有小颗粒的水；温度合宜，应距喷口有一定距离。(2)复方地喹氯铵喷雾剂(dequalinichloridum)：商品药名为大佛喉露。作用杀灭细菌和真菌之作用。适用范围急、慢性咽喉炎、扁桃体炎，口腔粘膜病等。用时将喷管伸入口内，对着咽，在深吸气的同时喷雾。每4～6小时喷雾2撤(即2喷)。(3)气管滴入(或雾化)酶及抗生素合剂：糜蛋白酶(chymotrypsin)5mg，或玻璃酸酶(hyaluronidase)30mg，1％麻黄素lml，生理盐水加至30ml，针对细菌之抗生素适量。作用清洁创面，去痂、祛痰，溶解或湿润纤维蛋白形成的膜性物，减退粘膜水肿，增加分泌。适用范围气管切开术后分泌物干稠、结痂，膜性气管及支气管炎。注意事项①滴入法或雾化法均经气管套管内进入。⑦糜蛋白酶水溶液1小时失效，玻璃酸酶水溶液6小时失效，故均于用时临时配制。③雾化法，如无压缩空气作动力，可用氧气作动力，压力不能过大，每次用药约5ml。④滴人法，每次5～10滴，稍等片刻即经气管将气管内液体吸出。4.次碳酸铋、次硝酸钮作用保护食管粘膜损伤，有收敛、消肿作用。适用范围食管炎、食管镜检查术后或异物擦伤。注意事项药物应为细粉剂，随唾液或干吞，使药粉末附着于溃疡面上，随水吞服无效。5.胃蛋白酶合剂、胰酶等。作用能消化蛋白质。适用范围对于刚吞入的瘦肉类食管异物，每10分钟服用2～5ml，几小时后使肉类异物上瘦肉部分溶解，异物体积减少，松动而由食管滑入胃内。对金属性、全骨性异物等无效。如用药数小时后，异物仍存在应行食管镜检查摘除异物。对有严重食管并发症者不宜采用。6.六神丸。由牛黄、珍珠、冰片、蟾酥、雄黄、麝香等中药制成。作用消肿、解毒。适用范围急慢性扁桃体炎、咽炎。l岁，每次1粒；4～8岁，每次5～6粒；15岁，每次8粒；成人，每次10粒。含服，每日l～2次。注意事项孕妇忌用。有心脏病者禁用，因蟾酥含有乌头碱，对心脏有影响。

　　1.急性脓肿发病急，常有畏寒发热，咽痛，拒食，讲话含糊不清，似口中含物，哭声似鸭鸣，脓肿增大可出现睡眠打鼾及吸气性呼吸困难。

　　2.慢性脓肿　　病程长，常有低热、盗汗等结核症状。　　

　　急性脓肿患者颈部僵直，头偏向患侧，以减轻疼痛及呼吸困难，咽后壁一侧充血隆起；慢性脓肿咽后粘膜苍白，全咽后隆起。两型脓肿均可出现颌下淋巴结及颈淋巴结肿痛。

　　1.脓肿穿刺　　可同时达到诊断和治疗两个目的。急性脓肿的脓液粘稠，慢性脓肿的脓液稀薄，如淘米水样。巨大脓肿切开排脓前常需穿刺减压，以防脓肿切开后大量脓液误吸入气道。

　　2.颈侧位X线摄片　　急性脓肿时，咽后软组织增厚，常超过1cm，有时出现液平面。慢性脓肿常可显示颈椎骨质破坏。

　　3.实验室检查　　急性脓肿白细胞增高，切开排脓后即可下降至正常。穿刺抽吸脓液应送培养和做药敏试验。

　　1.患儿取头侧位，保持安静，必要时应用镇静剂，以免因哭闹致脓肿破裂而致脓液误吸入气道。

　　2.密切观察患儿呼吸情况，必要时给氧气吸入。

　　3.床旁备直接喉镜、吸引装置及气管切开包等急救器材，以备紧急抢救之用。

　　4.一旦脓肿破裂，脓液可误吸入气道，此时应将患儿倒置（头低脚高，婴儿也可将双脚拎起），以防止发生急性窒息。

　　5.脓肿切开引流术后的次日或术后第3天，需再次扩张引流方可痊愈，需做好再次扩张准备，并协助医生行扩张引流术。

　　6.及时、准确按医嘱给予抗生素，并观察其不良反应。

　　1.主动向患者解释有关疾病的发生、发展及治疗、护理方面的问题，安慰并鼓励患者，使其解除顾虑，树立战胜疾病的信心。

　　2.卧床休息，减少颈椎活动。

　　3.改善营养，增强体质。

　　4.协助医师反复多次行脓肿穿刺冲洗及局部药物治疗。

　　5.及时而准确地按医嘱给药，并观察药物的不良反应。

　　咽后脓肿为咽后隙的化脓性炎症，有急性及慢性之分，多发生于儿童，成人较少见。现将我院自1982～1998年收治的成人咽后壁脓肿14例报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　男性7例，女性7例，年龄为17岁～50岁，无明显年龄段差异。

　　1.2　病因　14例患者中急性起病者10例，其中异物外伤引起者4例，扁桃体术后2例，扁桃体周围脓肿1例，上呼吸道感染者2例，原因不明者1例。慢性起病者4例，均为结核病引起。

　　1.3　症状和体征　急性起病者发病时间为4d～10d，体温均在38℃以上。合并呼吸困难者3例，其中1例由于Ⅲ°呼吸困难而急行气管切开。有咽痛及吞咽困难者8例，颈部活动障碍及强迫性斜颈者10例，语言不清者10例，13例有咽后壁明显隆起，肿胀明显偏右侧6例，偏左侧4例。慢性起病者发病时间为1～3月，无明显发热、语言不清2例，咽后壁明显隆起者3例，均在咽后壁中线位。

　　1.4　颈部拍片或颈部CT检查，14例均有不同程度的咽后壁软组织增宽，最大厚度50mm，最小厚度10mm。脓腔积气3例，其中1例见脓肿向纵膈伸展，2例颈椎有破坏。1例无颈椎破坏，但胸片示有肺结核病灶。1例有腰椎结核。

　　1.5　脓液细菌学检查　急性发病的10例中，脓性分泌物培养阳性者2例(1例培养出G+菌但未明确分类，1例为产气杆菌)，其余均无细菌生长。慢性发病者，4例均在脓性分泌物中找到了抗酸杆菌，脓性分泌物培养2例培养出了结核杆菌。

　　1.6　治疗情况及并发症　入院后6例经颈侧切开引流，8例经口咽部切开引流，并在切开引流的基础上给予广谱抗生素或抗痨治疗。4例结核者转入结核科治疗。1例因并发纵膈脓肿而转入胸外科治疗后死亡，其余13例均并发咽旁脓肿后经治疗痊愈。

　　2　讨论

　　咽后间隙位于咽后壁中，前壁为咽缩肌及覆盖之颊咽筋膜，后壁为椎前筋膜，两侧壁为颈动脉鞘筋膜，并以此与咽旁隙相邻，故咽旁隙与咽后隙炎症可相互扩散。

　　咽旁隙的内壁隔咽上缩肌与扁桃体窝相邻，所以扁桃体周围脓肿可破入咽旁隙继而引起咽后脓肿。

　　本组14例患者脓液培养，除2例为结核杆菌，1例为G+菌未明确分类，1例为产气杆菌外，均无细菌生长。考虑可能为：1)与14例患者均于外院用过各类抗生素有关。2)不能除外厌氧菌感染。这与陈聪敏报道的口腔、耳、鼻、喉，为厌氧菌感染的高发区相一致［1］。因此在治疗时应考虑应用抗厌氧菌的药物。

　　本组有2例患者为上呼吸道感染，考虑为上呼吸道感染后咽后淋巴结发炎炎性坏死继而脓肿形成。此与Raj［2］和George［3］观点相一致，认为成人咽后淋巴结是否全部萎缩尚难定论。

　　本组14例病人笮4例结核性咽后壁脓肿，其中2例拍X线片(颈椎正侧位片)有颈椎结核，考虑为颈椎结核化脓，脓性分泌物破入椎前间隙形成脓肿。其中1例有肺结核，1例患者有腰椎结核，考虑为颈淋巴结核引起的椎前间隙的淋巴结核，化脓而形成咽后脓肿。而且此4例中2例培养出结核杆菌，4例均找到抗酸杆菌，1例病理报告为结核性肉芽肿。

　　咽后脓肿的治疗　主要为经口内切开引流并给予广谱抗生素，对结核性咽后脓肿可采用口内反复抽脓注药并颈外切开引流，在此基础上给予抗痨治疗。

　　综上所述，成人的咽后壁脓肿多由于异物外伤或手术所致，其次为结核所致。当患者由于受外伤或行扁桃体手术治疗以后，或扁桃体周围脓肿所致的高热、咽痛、吞咽困难并有颈部活动障碍者，应考虑到本病。并从本文可见急性起病者较多，并且多有咽后淋巴结化脓性病史并且隆起明显偏于一侧。慢性者少见，其发病时间较长，其脓肿突出于咽后壁中线，多系为结核。