脊髓性肌肉萎缩症

脊髓性肌萎缩症可由多种基因突变引起，但一般特指由于运动神经元存活基因1 （SMNl）突变所导致的常染色体隐性遗传病。脊髓性肌肉萎缩症

本病临床表现差异较大，根据患者起病年龄和临床病程，将SMA由重到轻分为4型。

1型

也称Werdnig-Hoffman病，即婴儿型，约占全部SMA病例的45%。患儿出生后6个月内起病，出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力，最大运动能力不能达到独坐。肌无力以近端为著，由于显著肌张力低下，平躺时下肢呈“蛙腿”样姿势。患儿表情及眼球运动正常，舌肌束颤，口咽部肌群无力导致哭声低弱、吸吮无力、咽反射减弱，易发生误吸。由于肋间肌受累比膈肌更重，导致矛盾呼吸，胸廓呈现特征性“钟形”畸形。呼吸肌无力突出，多数患儿在2岁内死于呼吸衰竭。

2型

也称Dubowitz病，即中间型，约占30%～40%。患者多在生后6～18个月起病，进展较1型慢，最大运动能力可达到独坐，但独坐年龄可能落后于正常同龄儿，不能独站或独走。肌无力以近端为著，下肢重于上肢，面肌及眼外肌不受累，舌肌萎缩伴肌束颤，四肢腱反射消失，肢体远端可观察到肌束颤。随着病程进展，出现吞咽困难、咳嗽无力、呼吸功能不全、脊柱侧弯、关节挛缩等合并症。部分患儿在儿童期丧失独坐能力。尽管寿命缩短，但多数可以活到成年期。

3型

也称Kugelberg-Welander病，即青少年型，约占20%。患者多在出生18个月后起病，早期运动发育正常，可独走，部分独走时间延迟。随年龄增长出现以近端为主的肌无力，下肢重于上肢，最终部分丧失独走能力，逐渐依赖轮椅。随病情进展，可出现肢体肌束颤、足部畸形，部分患者因脊柱侧弯、呼吸功能不全等影响日常生活，预期寿命不缩短或轻度下降。

4型

晚发型，即成人型，早期运动发育正常，成人起病，出现肢体近端无力，进展缓慢，预期寿命不缩短。

随着病情的进展，肌无力可进一步导致骨骼系统、呼吸系统、消化系统及其他系统异常，其中呼吸衰竭是最常见的死亡原因。

随着新治疗药物的研发和治疗水平的提升，更多病人获得更长的生存期。

有脊髓性肌萎缩症家族史的人群，生育前应进行产前诊断。脊髓性肌肉萎缩症

1.对称性进行性近端肢体和躯干肌无力肌萎缩，不累及面肌及眼外肌，无反射，亢进感觉缺失及智力障碍。

2.家族史符合常染色体隐性遗传方式。

3.血清肌酸激酶（CK）：患者血清CK水平正常或少数轻中度升高。

4.肌电图显示广泛神经源性损害。

5.肌活检显示神经源性病理改变。

6.基因检测：多重连接探针扩增法（MLPA）、实时荧光定量 PCR（qPCR）、PCR限制性酶切分析法（DHPLC）和变性高效液相色谱等检测SMNl基因第7或第7、8外显子纯合缺失突变。MLPA、qPCR和DHPLC可用于SMNl和SMN2基因拷贝数检测，酶切法可以用于sMNl基因外显子7、8的纯合缺失检测；SMNl基因测序用于检测SMNl基因内是否存在微小突变。

一般有上述典型临床症状和家族史者，结合SMN基因分析，诊断并不困难。

鉴别诊断

脊髓性肌萎缩症应与其他以肌张力低下和运动发育迟缓为主的疾病相鉴别。肌弛缓型脑性瘫痪应与婴儿型SMA相鉴别，两者均表现肌张力低下，但前者腱反射存在，常伴智力低下。后者腱反射消失，智力正常，肌电图提示神经源性受损。此外，本病应与慢性炎症脱髓鞘多神经病（CIDP）、先天性肌病、线粒体肌病等鉴别。除各自疾病临床特征外，肌电图及肌活检结果是重要诊断依据

 根据脊髓性肌肉萎缩仅累及下运动神经元，四肢呈进行性弛缓性瘫痪，近端重于远端，下肢重于上肢等临床表现，结合颈椎或腰椎影像学未见与临床相一致的表现，以及肌电图、肌肉病理检查等特点，一般不难做出诊断。 

如有阳性家族史则更支持诊断。基因检测可为确立诊断提供可靠的证据。依据临床特点、发病年龄、预后和遗传方式等再做出分型诊断。

1)2019年2月，国家药品监督管理局正式批准诺西那生钠注射液用于治疗5qSMA。5qSMA是该疾病最常见的形式，约占所有SMA病例的95%。

2)5月24日，美国食品和药物管理局（FDA）批准了诺华公司首款治疗小儿脊髓性肌肉萎缩症的基因治疗药物Zolgensma上市。

诺西那生钠注射液2019年进入中国市场时，每针价格近70万元。2021年12月3日以来，一段关于国家医保目录药品谈判现场的视频引发热议。国家医保局谈判代表、福建省医保局药械采购监管处处长张劲妮再现“灵魂砍价”，在经过8轮谈判后，该药以3.3万元每针的价格进入新版医保药品目录。^[2]

预防或治疗SMA的各种并发症

预防肺部感染及压疮、营养不良、骨骼畸形、行动障碍和精神社会性问题。

如伴有呼吸功能不全，需用人工呼吸器，保证气道通畅，改善呼吸功能。长期卧床可造成坠积，误吸也可造成肺炎。预防肺炎的有效措施有辅助咳嗽、胸部叩击治疗及间歇正压通气，即使在没有急性呼吸道感染的情况下，患者也需保持良好的肺部通气状态，预防发生进行性肺不张。一旦有效肺活量下降，即使肢体或躯干的肌力无明显改变，发生肺炎的危险性也会增高。

由于当前可治疗SMA的药物尚不能广泛使用，因此，定期物理治疗(PT)、正确使用支具或矫形器、规律运动训练等积极的康复治疗仍是目前干预、延缓疾病进展的主要手段。即使今后应用“可治疗药物”，康复训练仍应贯穿治疗全程。

1)60%～90%的1型和2型SMA患者在儿童早期出现脊柱侧凸并持续发展，伴有不同程度的胸椎后凸，应常规作临床脊柱检查、正侧位脊柱全长X片检查。如脊柱侧弯角度大于20度时应每6个月复查1次，直至骨骼发育成熟后每年复查1次。侧弯角度大于20度时建议使用脊柱矫形器。是否采用手术干预主要取决于脊柱侧弯程度 (主弯Cobb角≥50度)和进展速度(每年≥10度)。

2)吞咽障碍是SMA患者常见症状，会导致误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱 水和营养不良等。儿童可通过外界口部刺激，观察口唇、舌运动情况，明确患儿吞咽功能障碍程度，并制定对应的康复方案。

3)呼吸功能训练：包括呼吸肌肌力训练、维持胸廓顺应性训练、咳嗽和排痰训练等。