腹膜转移癌

腹腔转移性肿瘤的发病率及各脏器来源比例未见有大宗统计报告。在临床常被认为是晚期疾病，或放弃手术，或仅作姑息性手术，病人生存期短死亡率高。

主要发病部位是腹腔内器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次为胃、子宫、结肠及淋巴系统。腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可转移到腹膜，30%的白血病病人可有腹膜累及腹腔内游离癌细胞和残余微小病灶的存在，是腹腔内恶性肿瘤术后复发和腹膜转移的关键因素，它具有极强的再生能力，极易种植于手术解剖损伤的腹膜表面、裸露的间皮下结缔组织上从而引起术后局部复发和转移。腹腔内游离细胞的来源有：

1.肿瘤细胞浸透腹腔脏器浆膜，直接落入腹腔其阳性率与肿瘤生物学特性和浆膜浸润面积成正比。

2.术中未能妥善隔离，落入胃肠腔内的癌细胞随胃肠液经残端流入腹腔。

3.手术区域被切断的血管淋巴管内癌栓随血流和淋巴液流入腹腔腹腔内残存微小病灶包括：无法彻底手术切除的微小癌灶；腹腔内癌细胞被手术区域内纤维素样物凝固后形成保护层，使之不易被免疫细胞吞噬，形成残存小癌灶加之因手术和麻醉等打击，机体免疫力下降癌细胞增殖，形成肿块鶒，最终导致腹腔局部区域复发和转移。另外，在临床有时可出现来源不明的腹腔转移肿瘤。虽经各种检查仍难以明确原发病灶。

腹腔转移性肿瘤可继发于全身多种器官和系统的不同组织，其常见的转移方式为：腹腔外或腹腔内脏器的肿瘤经血运转移、经淋巴转移；腹腔内脏器、腹壁的肿瘤直接种植、浸润转移。其中，腹腔镜手术或剖腹探查、肿瘤切除手术导致种植是临床中较多见且重要的转移方式。腹膜转移癌75%以上是转移性腺癌，腹腔脏器健康搜索的癌瘤累及浆膜后瘤细胞脱落，弥漫种植于腹膜、大网膜或肠系膜的表面，生长繁殖被腹膜的结缔组织所包绕形成大小健康搜索不等的转移性结节，结节可呈米粒状，结节状。腹膜转移瘤常引起血性腹水及脏器的广泛粘连，导致病人死亡。

腹膜转移癌本病的一般化验常表现为原发肿瘤的特点，如肝癌病人可有AFP升高，结直肠癌病人可有CEA升高，伴消化道出血时大便潜血为阳性，部分病例可有贫血。来源于妇产科的肿瘤则有内分泌的异常等。

1、细胞学检查 经腹腔穿刺抽吸腹水进行细胞学检查，其检查阳性率50%～80%，以下3点可以提高腹水癌细胞检出率：①多次反复查找;②抽取足量的腹水，至少500ml;③抽取腹水前让病人多次翻身，使沉淀的癌细胞更易抽出。

2、活检 腹膜镜直视下活组织病理检查是目前最准确的检查方法。

3、血常规及血浆蛋白 可有红细胞、血红蛋白减少及血浆白蛋白降低。

4、腹水检查 腹腔穿刺腹水检查是最简单、迅速、方便、损伤较少的临床检查方法，对临床怀疑腹腔转移肿瘤的病人可反复进行，通过对腹水脱落细胞的检查明确诊断，并可根据肿瘤病理类型的特点追寻原发病灶。

总之，活组织检查是诊断本病的最可靠方法。活组织标本可经腹腔穿刺、腹腔镜或剖腹探查获得。仅仅为取得活组织而进行的诊断性剖腹探查应用较少，而大多数活组织标本的取得是在治疗性手术中进行的。

在临床，尚有几种病变需与腹腔转移肿瘤相鉴别：

女性腹膜比男性更易发生较多类型瘤样病变或肿瘤。女性腹膜肿瘤分为三种类型：间皮类肿瘤、苗勒管类肿瘤和转移性肿瘤。尤其是原发性的腹膜肿瘤，明显地多发于女性。近年对引此病研究较多，并将其统称为卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(EPSPC)。在以往的概念中，女性盆腔及腹腔腹膜的肿瘤多为转移性。但近年来的研究发现，浆液性肿瘤这种被认为是原发于卵巢上皮的肿瘤，也可以原发于女性腹膜。其他一些与卵巢肿瘤组织结构相类似的肿瘤，尽管很少见，但也可原发于女性腹膜。临床较易将原发性腹膜交界性浆液性肿瘤认为是卵巢交界性浆液性肿瘤的腹膜种植，将原发性腹膜浆液性腺癌诊断为卵巢浆液性腺癌转移。

另外，存在一种扩散性腹膜平滑肌瘤病(Leiomyomatosis peritonealis disseminata)，为一种罕见的疾病，它的特征是许多腹膜下平滑肌结节散布在腹腔和盆腔内的脏器或腹膜上。其病理特点是：肿瘤均在腹腔内呈结节状生长并突出于腹膜表面，显微镜下观察肿瘤由交错成束的平滑肌细胞组成，免疫组化染色示：波形蛋白、结蛋白及肌动蛋白均呈阳性。表明此病是发生在生育期妇女腹腔内的良性平滑肌增生性病变，但必须与分化好的平滑肌肉瘤相鉴别。在影像学检查方面，此病非常类似平滑肌肉瘤或卵巢合并扩散性癌病，但是在部分报告过的病例都没有腹水，这一点在临床上非常重要，因为Leiomyomatosis peritonealis disseminata是一种良性疾病，且预后非常良好，若能正确诊断，病人就可避免不必要的广泛性手术切除。^[2]

对于恶性肿瘤术后的腹腔转移患者，诊断较为容易，而以不明原因腹部肿块或腹水为首发症状的病人，尤其是多个肿块伴有或无腹水者，应充分利用常规及影像学检查，同时抽取腹水反复行脱落细胞检查以进一步明确诊断，有条件者可行腹腔镜检查或尽早行剖腹探查，以便早期诊断，早期治疗，而对于已明确为腹腔转移肿瘤者，应根据肿瘤的病理特点尽快寻找原发病灶，以采取及时有效的治疗，腹腔肿瘤术后复发及种植转移的病人，也应明确种植的范围及程度，以决定处理方案。

1.病史 患者有原发的腹腔内器官或其他部位的癌肿史。

2.临床症状 腹水，贫血和体重的进行下降。

3.实验室检查和影像学检查支持转移癌的诊断。^[1]

腹腔转移肿瘤因其来源组织及肿瘤病理性质的不同而有不同表现。除原发肿瘤的表现外，腹膜转移癌主要表现为腹水、腹胀、腹痛贫血和体重减轻。其共同的表现为：

1.腹胀及腹水 腹水为腹腔转移性肿瘤最常见且较早出现的临床症状腹水量常不大，与肝硬化、结核性腹膜炎肾病病人大量腹水所致之严重腹胀有所不同但若同时伴有门静脉转移或肝转移肝衰则也可表现为大量腹水。体检可发现移动性浊音腹水常为无色或淡黄色微混液体，若伴肿瘤坏死出血，则可为血性。为渗出液蛋白含量较高，腹水病理检查可发现肿瘤细胞。

2.腹部包块 腹腔转移肿瘤所致的腹部包块常为多发性，可位于腹部各区，常有一定的活动度，其活动度因肿瘤所健康搜索在腹膜不同部位而异，肿块质地因肿瘤病理性质而异。有时肿瘤侵及腹壁可表现为腹壁固定性包块，质地常较硬，压痛明显。

3.消化系症状 常表现为食欲不振，有时伴恶心、呕吐、腹痛及腹泻。若肿瘤侵及肝脏或胆管，可有黄疸当肿块压迫胃肠道或因肿块致肠扭转、肠套叠时则可出现肠梗阻的痛、呕、胀、闭症状。部分病人因急性肠梗阻手术而明确诊断。

4.全身症状 常表现为乏力、消瘦、贫血、恶病质。

5.原发疾病症状 因不同组织、器官来源和不同病理类型而不同如胃癌病人可出现上消化道出血、幽门梗阻；肝癌病人可出现黄疸、肝衰门脉高压表现；而腹腔外脏器的腹膜转移肿瘤常以原发病灶的表现为主，甚至将较明显的腹腔转移症状误认为原发肿瘤晚期的表现而放弃治疗。极少数病人则明确为腹腔转移肿瘤或尸检时发现腹腔转移而无法确定原发病灶的来源。

若肿瘤侵及肝脏或胆管，可有黄疸当肿块压迫胃肠道或因肿块致肠扭转肠套叠时，则可出现肠梗阻的痛、呕、胀闭等

在临床，尚有几种病变需与腹腔转移肿瘤相鉴别：女性腹膜比男性更易发生较多类型瘤样病变或肿瘤女性腹膜肿瘤分为三种类型：间皮类肿瘤、苗勒管类肿瘤和转移性肿瘤。尤其是原发性鶒的腹膜肿瘤明显地多发于女性近年对引此病研究较多并将其统称为卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(EPSPC)。在以往的概念中，女性盆腔及腹腔腹膜的肿瘤多为转移性。但近年来的研究发现，浆液性肿瘤这种被认为是原发于卵巢上皮的肿瘤也可以原发于女性腹膜其他一些与卵巢肿瘤组织结构相类似的肿瘤，尽管很少见，但也可原发于女性腹膜临床较易将原发性腹膜交界性浆液性肿瘤认为是卵巢交界性浆液性肿瘤的腹膜种植将原发性腹膜浆液性腺癌诊断为卵巢浆液性腺癌转移另外，存在健康搜索一种扩散性腹膜平滑肌瘤病(Leiomyomatosisperitonealisdisseminata)为一种罕见的疾病它的特征是许多腹膜下平滑肌结节散布在腹腔和盆腔内的脏器或腹膜上。

其病理特点是：肿瘤均在腹腔内呈结节状生长并突出于腹膜表面，显微镜下观察肿瘤由交错成束的平滑肌细胞组成，免疫组化染色示鶒：波形蛋白、结蛋白及肌动蛋白均呈阳性。表明此病是发生在生育期妇女腹腔内的良性平滑肌增生性病变，但必须与分化好的平滑肌肉瘤相鉴别。在影像学检查方面，此病非常类似平滑肌肉瘤或卵巢合并扩散性癌病，但是在部分报告过的病例都没有腹水，这一点鶒在临床上非常重要，因为Leiomyomatosisperitonealisdisseminata是健康搜索一种良性疾病，且预后非常良好若能正确诊断，病人就可避免不必要的广泛性手术切除。

以往多将腹腔转移癌看作癌症晚期而放弃治疗。随着影像学、病理学、手术学及肿瘤治疗学的发展，对此有了新的认识，并取得了一定的疗效。

1.腹膜肿瘤的细胞减积术

腹膜肿瘤的细胞减积术是将有肿瘤病灶及可能被肿瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜、网膜等尽量切除，以达到减少肿瘤负荷，减轻症状，改善生存质量，延长生存期的目的。常用术式有6种：大网膜和脾脏切除术；左上象限腹膜切除术；右上象限腹膜切除术；小网膜和胆囊切除术；盆腔腹膜切除术；胃窦部切除术。

2.腹腔化疗

腹腔化疗是治疗腹膜转移癌的主要方法。药代动力学优势：①使腹腔肿瘤直接浸泡在抗癌药液中，增强药物对肿瘤细胞的杀伤能力；②用药后药物主要经门静脉系统吸收入肝，代谢后减少了药物对机体的毒性作用；③腹腔化疗提高了门静脉系血液和肝脏中化疗药物浓度，而肝脏则是最常见的远处转移脏器。

3.联合治疗

腹膜转移癌灶结节的大小是影响腹腔化疗的重要因素，减瘤性腹膜切除术尽可能的清除腹膜腔内一切肉眼可见的转移癌结节，为腹膜腔化疗提供良好的条件。术后应用透明质酸钠、5-Fu、卡铂复合药液DDS泵腹腔化疗，临床疗效好。

4.持续腹腔内热灌注化疗

持续腹腔内热灌注化疗（CHPP）综合利用了区域化疗、热疗和大容量液体对腹腔的机械灌洗作用，在术中清除和杀灭腹腔游离癌细胞和微小癌灶，有效防治术后腹腔复发和转移，是配合手术最合理、有效辅助措施。

虽然经过近年来的不断努力腹腔转移肿瘤的生存期有所延长，部分报道的结果也比较乐观，但其毕竟为中晚期肿瘤，目前尚无长期存活的报道。

腹腔转移性肿瘤的预防主要靠外科手术腹腔镜手术中严格按照外科无瘤技术的要求进行操作来预防，同时可应用持续腹腔内热灌注化疗而对于来源于腹腔脏器以外的肿瘤，则鶒在临床检查中要减少挤压，防止血行和经淋巴转移。尤其是鶒在B超、CT等引导下的有创性穿刺检查及内镜检查中需掌握适应证，轻柔操作，防止医源性转移。当然，各类肿瘤病人的早期诊断和早期处理才是最重要的预防手段