损伤性动静脉瘘

损伤性动静脉瘘损伤引起毗邻动静脉之间异常交通者，称损伤性动静脉瘘。大都发生于四肢，尤以下肢多见。大多数损伤性动静脉瘘由贯通伤引起，如刺伤，枪弹伤。及金属碎片等，毗邻的动静脉同时直接受损伤，在数天后就可形成交通，称直接瘘。如动静脉的创口间存在血肿，在血肿机化后形成囊形或管状的动脉和静脉间的交通，称间接瘘。少数见于动脉瘤破入邻近静脉，或因血管壁细菌感染破溃导致动静脉瘘。（图片为手腕部分）

根据病程可以分为：

①急性期：损伤局部出现血肿瘘口可被血块堵塞，因而常在数天内出现搏动性肿块，大多有震颤和杂音。多数病人在瘘的远端动脉仍可扪及搏动。

②慢性期：主要是血流动力学变化产生的各种表现。由于高压的动脉血经瘘直接灌注静脉，使静脉压力升高，瘘的近、远侧浅静脉明显扩张，皮肤温度升高。在远离瘘的部位，尤其在足端，因动脉供血量减少和静脉瘀血，出现营养性变化，如皮肤光薄、色素沉着、溃疡形成等。瘘口越大，离心脏越近，发生瘘的动脉口径越粗(如颈动脉、锁骨下动脉，髂动脉、股动脉等)，由于大量血液经瘘孔直接进入静脉，回心血量大增，可引起心脏进行扩大，导致心力衰竭。局部症状往往十分典型：沿瘘口的两侧可以听到粗糙连续的血管杂音，邻近瘘的静脉明显扩张，并有血管杂音及震颤。

损伤性动静脉瘘的检查和诊断创伤后局部出现搏动，震颤，粗糙而连续的血管杂音，伴有浅静脉扩张，远端组织缺血或静脉瘀血性改变，即可作出临床诊断。^[1]

下列检查有助于怍出诊断：

①指压瘘口测定(Brabham征)：瘘口大而分流量较多者，用指压阻断分流后，可以出现血压升高和脉率变慢。

②静脉压测定：患肢浅静脉压力升高。

③静脉血含氧量测定：自邻近瘘口的浅静脉抽血，可发现血液呈鲜红色，与正常肢体的静脉血相比，含氧量明显增高。

④超声多普勒显像仪检查：可以观察到动脉血经瘘口向静脉分流。

⑤动脉造影检查：较大口径的动静脉瘘，通常可以直接显示瘘口；与瘘口邻近的静脉几乎与动脉同时显影；瘘口远侧动脉不能全程显示，而邻近瘘口的静脉明显扩大。较小口径的动静脉瘘，常不能直接显示瘘口，但具有邻近瘘口的动静脉几乎同时显影的特点。曾有血肿形成病史者，往往能显示动脉侧，或静脉侧，或两者兼有的瘤样扩大改变。^[2]

损伤后局部出现搏动、震颤与连续性血管杂音，伴浅静脉扩张，远端组织缺血或静脉淤血性改变，一般可作出诊断。瘘口大而分流量较多者，压迫阻断瘘口后，可出现血压升高，心率减慢，称为Branham征阳性，有助诊断。

损伤性动静脉瘘的治疗动静脉间压力差明显，一旦形成瘘难以自行闭合，一般均需手术治疗，恢复动、静脉正常通路。最理想的手术方法是切除瘘口，分别修补动、静脉瘘口，或以补片修复血管裂口。当动静脉痿不能直接切除时，可在瘘口两端切断动脉，通过端端吻合重建动脉；缺损长度较大时，可用自体静脉或人工血管移植重建动脉，然后修补静脉裂口。对于长期的慢性动静脉瘘，周围已有广泛的侧支及曲张血管，上述方法难以处理，可施行四头结扎术，即在尽可能靠近瘘口处，分别结扎动脉和静脉的输入端和输出端。