血影细胞性青光眼

血影细胞性青光眼1.血影细胞的形成  玻璃体积血或进入玻璃体的血液，不易被吸收，几天后开始发生其形态、色泽和流变学的改变正常红细胞的红色双凹面以及柔软的特性消失，变成黄褐色中间空球形或近球形的外壳，胞膜变薄，脆性增加，并产生许多微孔，血红蛋白由微孔逸出胞膜外，经氧化作用演变为高铁血红蛋白，进而变性成为许多珠蛋白颗粒，沉着于胞膜的表面，称为Heinz小体有些小体相互结合形成大小不一（0.3～2.0μm）、多少不等（1～20）的聚体，几乎不含血红蛋白仅在胞体边缘残留少许不规则团块胞膜上附着Heinz小体隐约可见、半透明的中空变性红细胞称为血影细胞。血影细胞也可发生在别处，但在玻璃体更易观察到。

2.血影细胞致青光眼的机制  正常红细胞呈双凹盘状，直径8μm，细胞膜柔软，可塑性强有较大的变形能力，它能顺利地通过5μm直径的滤器和3μm直径的微循环最狭窄处。在前房内可通过小梁网进入Schlemm管，但正常红细胞变成血影细胞后其胞体肿胀，为中空之黄褐色球形或近球形体，直径4～8μm，半透明，胞膜可塑性差，脆性增加，不能通过5μm的滤器，通过房水排出道路也较困难。实验证明当用二酸乙醛将新鲜的红细胞固定后，它们就失去上述的能力。

1.临床类型  血影细胞性青光眼患者总有玻璃体积血的病史，可因外伤手术或原发性网膜疾病，如糖尿病等引起。多数病人发生在玻璃体切割、白内障摘出或创伤后。

2.临床特征

（1）病史：一般都有因外伤手术，或视网膜疾病所致的前房积血和（或）玻璃体积血史，多发生在玻璃体积血后数天到数周。伴有前房积血时，常在前房积血吸收后表现为开角型青光眼的特征。

（2）眼压：前房内少量血影细胞存在时对眼压无影响，大量的血影细胞进入前房可致眼压急剧升高，达60～70mmHg（8.0～9.0kPa）伴剧烈眼痛，角膜水肿，眼压高可持续几周或数月，其持续的时间取决于玻璃体内血影细胞的量和小梁网清除血影细胞的能力。持续的高眼压，可造成严重的视功能的损害，甚至失明。

（3）前房：血影细胞性青光眼，不管哪种类型，其共同特征是血影细胞游浮于前房中。裂隙灯检查可见前房中无数带黄褐色的小颗粒悬浮循环很慢，常被误认为白细胞。当前房内有大量的血影细胞积存时，在前房的下方形成层状，上面是黄褐色的血影细胞，下面是红色的血细胞，此时易被误诊为葡萄膜炎或前房积脓。与炎症的区别是尽管前房中有大量的细胞，但角膜后无KP，可见一层细小的淡黄色颗粒附着，除非高眼压眼部无炎症的表现，球结膜不充血。

（4）玻璃体：玻璃体混浊，其程度不等在前部玻璃体中有多数细小黄褐色颗粒悬浮在无晶状体眼中，偶见血影细胞向前游动，并通过前玻璃体膜的破裂处进入前房。

（5）眼底：由于玻璃体积血通常很难看清若眼底可见，在早期无明显变化，如治疗不及时或长期高眼压，则可引起青光眼性视盘凹陷甚至青光眼性视神经萎缩。

（6）虹膜角膜角镜检查：显示正常的宽角，也可为黄褐色细胞覆盖在小梁网上，或充满下方的房角，外观上似前房积脓，但不同于真正的脓细胞，有不同的颜色和层次不随体位的变化而活动。

并发症：高眼压导致的眼底及视神经的改变、角膜水肿和眼部其他外伤等。

任何时候在玻璃体积血后3～4周内，出现眼压升高达30～70mmHg，同时前房内的房水循环中出现大量极细小细胞，但角膜内皮后壁无KP，应考虑可疑血影细胞性青光眼。

病史中有新鲜或陈旧的玻璃体积血或严重的前房积血，其原因可来自眼外伤、内眼手术，如白内障摘除术的术后早期或术前已存在玻璃体积血，或因视网膜血管性疾患发生的玻璃体积血及存在前玻璃体膜受损的病史此外，眼压升高及裂隙灯检查也很重要。

典型的病史和体征诊断不难。缺乏典型临床特征时易于漏诊或误诊。凡符合以下情况者，均可考虑为血影细胞性青光眼：①有新鲜或陈旧性玻璃体积血；②出血后数天至数周突然眼压升高；③房水中有许多小黄褐色颗粒浮游或有“前房积脓”；④房角开放小梁上有黄褐色物沉着；⑤无KP虹膜无新生血管。

确切的诊断要依赖于房水或玻璃体抽取液的细胞学检查，一旦发现血影细胞即可确诊。

1.活体标本细胞学的检查  为最重要诊断依据抽取新鲜的房水立即在相差显微镜下作检查，不要用干燥的标本亦不需将标本染色、离心或过滤，即可发现大量的具有特征性的Heinz小体在红细胞中。

2.可以开展与出血有关的某些原发病如糖尿病的实验室检查。

其它辅助检查：

房角镜检查：虹膜角膜角正常但前房内若有大量的血影细胞，可能见到小梁网变为浅咔叽色，重症患者应与炎性细胞形成的前房渗出物或积脓区别。

当玻璃体由于大量的血细胞源源不断地进入前房时，会因小梁网的严重阻塞，眼压持续升高约经数周，当血影细胞耗尽时，眼压下降。血影细胞性青光眼一般不会引起永久性的小梁阻塞和永久性的眼压上升但对高眼压需要及时处理。

1.药物治疗  发病早期如眼压是轻中度升高，在20～40mmHg（2.7～5.5kPa）之间时，药物治疗可能控制眼压，防止视神经损害。通常先用房水生成抑制药，如肾上腺素和β受体阻断药、碳酸酐酶抑制药。缩瞳药和皮质激素对血影细胞性青光眼无明显治疗效果。

2.手术疗法  药物无效时采取手术治疗，首选手术方式为前房穿刺冲洗术。前房冲洗不但用作采取房水进行诊断性细胞学检查，而且也是一种有效的治疗措施一般多在颞下方角膜缘内作1个3mm长板层切开再用结核菌素注射器自切口处刺入前房，抽取房水0.15～0.2ml以作检查，继而切开切口的全长，用冲洗针头伸入前房内，以15～20ml平衡盐液反复直接冲洗房角，使液体围绕房角形成环流，以清除前房内和小梁上的血影细胞及碎片。如玻璃体出血量多，血影细胞还可继续进入前房可按需要反复手术。如反复冲洗眼压仍高说明玻璃体内仍有大量的血影细胞，需作全玻璃体切割，尽可能地清除玻璃体腔内的出血物质，通常可使眼压永久性降低。也有些病例，高眼压造成视神经损害且药物不能控制眼压时需行滤过性手术或其他手术。

高眼压导致的眼底及视神经的改变、角膜水肿和眼部其他外伤等。