脊柱转移性肿瘤

脊柱转移性肿瘤，椎体通常最先受累，椎间盘因缺乏血管多不受累及。对肿瘤向脊柱转移的倾向有若干假说。人们认为肿瘤细胞进入血流并停留在血管树的滤器上，即肝、肺和骨髓的毛细血管床。这些细胞通过直接或间接的途径建立立足点。Batson静脉丛是另一条成对的中线器官经静脉血流逆行性向脊柱转移的潜在通道。这条转移途径对脊柱转移的贡献一直存在争论，有不少试图证明或者否定这个理论的试验研究，但是都没有肯定的结论。

凡是有脊柱转移的病人都可以分成两组。一组为有肿瘤病史或放疗史，而最近出现背痛的新症状。这组病人可以一开始就怀疑有脊柱转移，除非有证据予以否定。神经损害发生的时间对判断预后有重要的意义，同时也有助于确定实施干预的紧急程度。第二组病人是，偶然发现转移灶，病人没有肿瘤病史或放射线接触史。病人可以有或没有与转移灶相关的症状。

两组病人一样，当30%~50%以上的椎体受累时，平片就可以显现转移灶的存在。所有有肿瘤病史且最近出现的局限性背痛的病人，以及没有肿瘤病史，但背痛持续6周以上，对一般非手术治疗无反应的病人都应该行平片检查，平片应以怀疑的部位为中心。如平片显示明显的破坏，应行MRI和CT以显示椎体受累的程度以及神经受累的风险。以前讨论过应用CT扫描判断脊柱稳定性的方法，这对设计治疗方案大有帮助。如果平片显示正常，应行MRI扫描以确定病灶的位置或除外新发的转移灶。如果病人没有肿瘤病史，或肿瘤病史很久远，则应进行一系列的检查，包括全身骨扫描，胸部、腹部和盆腔CT，以及适当的试验室研究。这些检查结果将指导进一步的检查和治疗。

疼痛、无进行性神经功能受损以及没有不稳定的病人适合药物和放射治疗。放射治疗对缓解疼痛非常有效。对放射性敏感的肿瘤转移造成的神经损害也可以采用放射治疗。当需要结合手术治疗的时候，放疗的时机选择需要非常谨慎。动物试验结果显示术后至少3周以后再开始放疗以促进融合的顺利进行。许多作者也表示术前和术后立即放疗的并发症发生率高。这些并发症包括伤口裂开、伤口感染和内固定失败。

近年来，放疗技术的进步突飞猛进，不仅提高了安全性和肿瘤局部控制的能力，而且把对脊髓的照射剂量减小到了最低。立体定向放射外科手术，即常说的射波刀（CyberKnife，Accuray Sunnyvale，CA），对治疗无法手术的脊柱转移肿瘤、以前做过放疗的部位和不适于开放手术的病人非常有希望。

Tokuhashi为脊柱转移肿瘤的病人制定了评分系统根据预后的不同指导治疗。评分系统共设6个参数，包括（1）病人的全身状况；（2）脊柱外骨转移的数目；（3）椎体骨转移的数目；（4）重要内脏器官转移情况；（5）原发病灶；（6）脊髓损害情况。每个参数设0~3分。总分大于等于9分的病人适合手术切除，而评分小于5分的病人适合姑息治疗。1997年的研究结果显示这个评分系统是非常好的预后评估工具。研究中评分小于等于7分的病人平均生存时间仅为5.3个月，而大于等于8分的病人平均生存时间达到23.6个月。多数作者认为平均生存预期3个月左右的病人不适合激进的手术干预。

转移肿瘤造成神经损害的病人的治疗非常棘手。神经损害发生的时间非常重要。急性发病和完全性瘫痪或严重的脊髓前部损伤综合征的预后很差，因为它们都有脊髓血管受累的因素。由硬膜外肿瘤压迫造成逐渐瘫痪的病人预后较好。任何有神经损害的病人都应该行全脊柱MRI扫描仪除外多部位的压迫。研究显示三分之一以上的神经损害病人有多个病变的压迫，对这类病人的治疗则不要太激进，因为它们的平均生存期相当短。

那些有神经压迫但不适合手术的病人和那些对放疗敏感的肿瘤病人可以采用放射治疗。多发性骨髓瘤和淋巴瘤对放疗极其敏感，放疗后神经功能恢复非常迅速。肾癌、乳腺癌、前列腺癌和肺癌对放疗的反应就较差。静脉给与地塞米松能够减轻脊髓水肿，从而能减缓神经损害的发展。

1.疾病评估

Tokuhashi为脊柱转移肿瘤的患者制定了评分系统根据预后的不同指导治疗。评分系统共设6个参数，包括：①患者的全身状况；②脊柱外骨转移的数目；③椎体骨转移的数目；④重要内脏器官转移情况；⑤原发病灶；⑥脊髓损害情况。每个参数设0～3分。总分大于等于9分的患者适合手术切除，而评分小于5分的患者适合姑息治疗。1997年的研究结果显示这个评分系统是非常好的预后评估工具。研究中评分小于等于7分的患者平均生存时间仅为5.3个月，而大于等于8分的患者平均生存时间达到23.6个月。多数作者认为平均生存预期3个月左右的患者不适合激进的手术干预。

2.放射治疗

疼痛、无进行性神经功能受损以及没有不稳定的患者适合药物和放射治疗。放射治疗对缓解疼痛非常有效。对放射性敏感的肿瘤转移造成的神经损害也可以采用放射治疗。当需要结合手术治疗的时候，放疗的时机选择需要非常谨慎。

近年来，放疗技术的进步突飞猛进，不仅提高了安全性和肿瘤局部控制的能力，而且把对脊髓的照射剂量减小到了最低。立体定向放射外科手术，即常说的射波刀，对治疗无法手术的脊柱转移肿瘤、以前做过放疗的部位和不适于开放手术的患者非常有希望。

3.手术治疗

大多数转移肿瘤都位于前方结构，仅有10%的神经压损害来自后方的肿瘤压迫。许多研究清楚地证明了前方的肿瘤采取前路手术可靠，效果好。通过后路进行360°或者270°的减压也可以达到充分减压的目的，而且维持脊柱稳定性的效果较单纯前路手术好。但后路手术的缺点是手术创伤较前路大，术后并发症较高。

经皮椎体成形和后凸成形是相对较新的治疗转移癌疼痛性椎体压缩骨折的方法。这种治疗可以获得即刻稳定性，止痛效果明显。这种微创的治疗方式非常诱人，因为它几乎不会耽误化疗或放疗。并发症为10%（2%～3%有明显的临床反应），包括骨水泥漏出到椎间孔或椎管内导致神经功能障碍和栓塞。