外伤性白内障

晶体受伤特别是穿孔伤之后，房水由囊膜的破口进入晶体，晶体内水溶性蛋白，特别是γ-晶体蛋白大量丢失，谷胱甘肽显著减少，DNA合成以及细胞分裂减慢。晶体在受伤部位混浊之后，很快水化，形成液泡、水肿。混浊很快波及到晶体的周边部，最后导致整个晶体的混浊。

外伤性白内障1. 钝挫伤或冲击伤性白内障： 当冲击性外力来自正前方，可将与瞳孔相对应的虹膜色素印记在晶状体前囊表面，谓之Vossius环。它是由虹膜脱落的色素颗粒组成，有时杂有少许红细胞。如果此时不伴有晶状体实质混浊，一般不影响视力。严重挫伤可致晶状体囊膜破裂，房水进入晶状体内而致混浊。

2. 眼球穿孔伤所致的白内障：眼球穿通伤同时使晶状体囊膜破裂，晶状体皮质与房水接触。如囊膜破裂较大，房水迅速引起晶状体纤维肿胀与混浊，乳糜样物质可很快充满前房，从角膜创口挤出，阻塞房水流出通道，引起继发性青光眼。

3. 晶状体铁锈、铜锈沉着症：眼球穿孔伤如合并眼球内异物，情况可能更为复杂。一方面是机械性急性损伤的直接后果；另一方面则是异物本身具有的理化特性对晶状体的慢性损伤。

4. 电击性白内障：触高压电或遭雷击。

（一）钝挫伤白内障

可因拳击或是球类和其它物体撞击眼球所致。挫伤性白内障有不同的临床表现，主要分为以下5类：

外伤性白内障1.Vossius 环状混浊，在晶体表面有环状混浊，并有1mm宽的色素，这些混浊和色素斑可在数日后逐渐消失，但也可长期存在。

2.玫瑰花样白内障 由于晶体受到打击后，其纤维和缝的结构被破坏，液体向缝间和板层间移动，形成放射状混浊，如玫瑰花样。此型白内障可在伤后数小时或数周内发生，部分病人的混浊可以吸收；另外一些病人受伤后数年才发生，多为永久性的。30岁以下的病人，晶体混浊可保持多年不变，直至50岁以后混浊加重，视力逐渐减退。

3.点状白内障 许多细小混浊点位于上皮下，一般在受伤后经过一段时间才出现，很少进展，对视力影响不大。

4.板层白内障 因晶体囊膜完整性受到影响，渗透性改变，引起浅层皮质混浊。

5.全白内障 眼部受到较严重的挫伤能使晶体囊膜破裂，房水进入皮质内，晶体可在短时间内完全混浊，经过一段时间后，皮质可以吸收。

眼受挫伤后除了外伤性白内障，还可同时伴有前房出血，前房角后退，晶状体脱位或移位，眼压升高以及眼底改变，加重视力障碍。

（二）穿通伤引起的白内障

外伤性白内障成人的穿通伤白内障多见于车工和钳工，有铁异物穿进眼球；儿童的穿通伤性白内障多见于刀剪和玩具刺伤。白内障可为局限的混浊，也可静止不再发展；但多数是晶体囊膜破裂后，房水进入皮质引起晶体很快混浊，可同时伴发虹膜睫状体炎，继发性青光眼及眼内感染。

（三）爆炸伤引起的白内障

矿工因采矿时的爆炸、儿童眼部的爆竹伤、均可造成类似于穿通伤性白内障，一般情况下眼组织的损害均较严重。

外伤性白内障的发生与伤害的程度有关。如果瞳孔区晶体受伤，视力减退很快发生；位于虹膜后的晶体外伤，发生视力下降的时间就较慢；囊膜广泛破坏，除视力障碍以外，还伴有眼前节明显炎症或继发性青光眼。在检查外伤性白内障病人时，必须高度注意有无眼内异物。有时巩膜的伤口不易发现而造成误诊。

（四）晶体铁锈沉着症

铁是最常见的眼内异物，在晶体内的异物可形成局限性白内障。如果铁异物很小，可在晶体内存在多年而无明显的反应。铁在眼内能氧化，并逐渐在眼内扩散，形成眼球铁锈沉着症。包括角膜、虹膜、晶状体、视网膜的铁锈沉着，最终导致失明。眼球的铁锈沉着与眼内异物的大小和位置有关，较大的和眼后部铁异物容易向眼后节游移。

初期晶体前囊下有细小棕黄色小点，后期在前囊下有棕色的铁锈斑，初期必须扩大瞳孔后始可查见。晚期晶体纤维变性，逐渐发展为全白内障。最终晶体卷缩，或者由于悬韧带变性造成晶体脱位。铁锈沉着症之所以有白内障发生，是由于晶体上皮细胞吸收铁后变性，新的纤维生长受阻。此时即便摘除白内障，视力也不能很快恢复。

（五）晶体铜质沉着症

若含铜量多于85%，对眼组织有很明显的损害。纯铜可以引起眼的化脓性改变。在晶体内的铜异物造成的白内障，在前房内可引起虹膜睫状体炎，在后极部可对视神经、视网膜和脉络膜造成损害。铜离子沉着在眼内各组织即为铜锈症，沉积在角膜后弹力层可有蓝绿色的环（Kayser-Fleisher环）。虹膜变淡绿色，玻璃体内有多色彩小体，视网膜有绿色素。晶体因铜沉积而发生葵花样白内障，在瞳孔区有彩虹样改变，晶体表面如天鹅绒样。晶体后囊如绿鲨草。葵花样白内障对视力的影响不很严重。如果发现晶体内有铜异物，必须尽快取出。因为即便有组织将异物包绕，也会引起眼组织的坏死，造成失明。这是与晶体内铁异物不同之处。

了解晶体全貌，充分散瞳后在暗室内进行检查。具体方法如下：

一、焦点照明检查法：用灯光直接照射，看晶体有无混浊及脱位。

二、虹膜投影法：以细光呈45度自瞳孔缘斜行投射至晶体，如晶体混浊位于核心部，在混浊区与瞳孔缘之间有一新月状透明区，混浊越重阴影越窄。如晶体全部混浊则新月状阴影完全消失。

三、检眼镜彻照法：将光线投入瞳孔区内，正常时可见均匀之红影，如晶体或屈光间质混浊，则可见红影中有黑点或黑块，检查时可令患者转动眼球，看黑影移动与否，以了解混浊之部位。

四、裂隙灯检查法：以裂隙灯作光学切面检查，从前至后，可见许多明暗相间的层次结构，代表着不同时期的晶状体核，各层次透明度不完全一致，其中以前囊，成人核前表面及胚胎后表面较为清晰。

需要急诊手术时，术前需要进行血常规、PT、APTT、血液生化等常规检查。

对于复杂性眼外伤的病例，在疾病早期当屈光间质受累无法窥及眼内情况时需要借助B超、X线及CT明确球内破坏情况。有异物存留时需要定位并制定异物取出的方法。在外伤后期，眼内情况稳定后，按白内障术前常规进行角膜内皮细胞计数、视网膜电图(ERG)、视觉诱发电位(VEP)等检查，对术后视力进行预测。

外伤性白内障需要注意与以下疾病进行鉴别：

1.辐射性白内障

(1)患者有受辐射的历史。

(2)慢性X线等辐射损伤晶状体，混浊多从后极部开始，初期可有后囊下皮质小泡，后囊下雾状混浊及后囊下皮质点片状混浊3种表现，可单独发生，但多为混合型。

(3)后囊下皮质层出现空泡。空泡小而圆，或长期不变，或经干酪状变为小白点，不能自行吸收，且逐渐向前部及赤道部扩展。

(4)日久，后囊下皮质混浊多呈雾状与点片状混杂，整个呈薄圆片状，初期皆局限于后极附近2mm半径范围以内，距后囊近而距核后部远。

2.高度近视性后囊下皮质混浊 常带棕色，且自核后起皮质全部混浊。

3.糖尿病引起的晶状体病变 虽可位于后囊下皮质内，但小空泡较大，不圆，数量多，集成群，互相融合，可增大或缩小。辐射所致的小泡主要位于后极后囊下，不达正后极处。它的特点为小而圆，小泡形态稳定，长期不变。这些小泡与糖尿病所致者不同。

外伤性白内障1、限局性混浊对视力影响不大者，可以观察或试用药物。

2、晶体皮质突入前房，应用皮质类固醇、消炎痛及降眼压药物，俟外伤炎症反应减轻或消退后，手术摘除白内障。治疗后炎症不减轻、眼压不能控制或皮质与角膜接触者，应及时将白内障摘出。

3、晶体已完全混浊、光机能与色觉正常者，应做白内障摘出术。

4、外伤性白内障多为单眼，在白内障摘出的同时，应尽可能做人工晶体植入。