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工伤认定申请表

工伤认定申请表

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概念

内容

1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。

2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。 4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

样式

企业工伤申请表

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期： 年 月 日

劳动和社会保障部　制

伤（亡）者姓名 性别 出生年月日
身份证号码 个人参保电脑号
工作单位 单位参保编 号
联系电话 单位经办人
职业、工种或工作岗位 入单位时间 发生事故地 点
发生事故时 间 首次诊断时 间 伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
事故类别 单位地址
受伤害经过简述（可附页）：
单位注册安全主任签名：年 月 日
受伤害职工或亲属意见：签字（压指模）：年 月 日
用人单位意见：法定代表人签字：（印章）年 月 日
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：签字：（印章）年 月 日
领导意见：签字：（印章）年 月 日
备注：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

伤害部位分类表

伤（亡）者姓名 性别 出生年月日
身份证号码 个人参保电脑号
工作单位 单位参保编 号
联系电话 单位经办人
职业、工种或工作岗位 入单位时间 发生事故地 点
发生事故时 间 首次诊断时 间 伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
事故类别 单位地址
受伤害经过简述（可附页）：
单位注册安全主任签名：年 月 日
受伤害职工或亲属意见：签字（压指模）：年 月 日
用人单位意见：法定代表人签字：（印章）年 月 日
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：签字：（印章）年 月 日
领导意见：签字：（印章）年 月 日
备注：

事故分类表

头 眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨
身躯 胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织
上肢 （左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指
下肢 （左、右）下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾
生殖器官 睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等
其他部位

填表说明

头 眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨
身躯 胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织
上肢 （左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指
下肢 （左、右）下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾
生殖器官 睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等
其他部位

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