分级诊疗

党的十七大将“人人享有基本医疗卫生服务”作为新时期卫生工作改革与发展的目标，围绕“保基本、强基层、建机制”原则，着力解决人民群众“看病难、看病贵”问题。随着卫生事业改革与发展各项工作的推进，截至“十二五”末，居民健康水平大幅度提升，基本医疗保障覆盖面和水平显著改善，疾病负担得以缓解，基本医疗保障制度、基本医疗公共卫生服务、基层医疗卫生机构建设发展和公立医院改革等各领域均取得了显著成效。

然而，伴随老龄化、城镇化等社会经济转型过程，居民基本健康需求增长迅速，呈现出多样化特点，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战，主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求。另一方面，经济新常态下，基本医疗卫生服务体系面临提能增效的重任，以三级医院为主提供常见病、多发病的诊疗服务不仅使用了大量优质医疗资源，还引起居民就医不便，造成医疗费用负担加重，不利于从根本上解决“看病难，看病贵”问题。

在上述背景下，党的十八大进一步提出合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系的要求，为医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度改革指明了方向。这是新时期深化医改的一项重要内容，将为实现人人享有基本医疗卫生服分级诊疗制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡问题，围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，依托广大医院和基层医疗卫生机构，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，推动党和政府为保障人民群众健康所做出承诺的实现。^[2]

2014年，全国医疗机构总诊疗人次超过76亿，出院人次数超过2亿。

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。^[3]

分级诊疗制度的内涵概括起来16个字，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。双向转诊通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。急慢分治是通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。上下联动是在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。

建立分级诊疗制度，需实现慢性病、常见病、多发病的基层首诊和转诊，并构建布局合理、层级优化、功能完善、协同联动的城乡医疗卫生服务体系，结合疾病诊疗特点，围绕患者预防、治疗、康复、护理等不同需求提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务。

长期以来我国卫生事业一直坚持城乡三级医疗服务网络建设，新常态下分级诊疗制度建设的内涵，侧重于体系各层级间诊疗功能的有机整合与协同，通过统筹城乡医疗资源，明确各级各类医疗卫生机构职责分工，有效引导优质医疗资源和患者的下沉，规范就医秩序，确保基本医疗卫生服务的公平可及。^[2]

总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。

以人为本就是要坚持医疗卫生事业的公益性，将便民惠民、实现社会效益作为第一准则，坚持以病人为中心的服务理念，构建分级诊疗体系，完善分级诊疗服务模式，方便人民群众看病就医。群众自愿就是不强制、不一刀切，通过政策引导，让患者自愿到基层首诊。统筹城乡就是要对医疗资源合理配置和布局。创新机制是要结合国情和实际，立足试点、立足实践、总结经验、逐步推广，为建立分级诊疗制度提供保障。

推进建立分级诊疗制度要坚持政府主导，从医疗服务体系结构布局、资源投入与配置、各级各类医疗机构设置规划入手，协调组织相关部门做好分级诊疗各项制度的设计和实施工作。要结合经济社会和卫生事业发展实际，因地制宜，合理选择分级诊疗模式，既符合医学科学基本规律，又体现创新性，兼顾人民群众、医疗机构、医务人员等各方责权利。^[2]

两步走的分级诊疗制度建设目标，计划在“十三五”期间基本实现。

第一阶段是从2015年到2017年，主要是规范就医秩序。具体目标包括：分级诊疗政策体系逐步完善，医疗机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生人才队伍建设加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高。

第二阶段到2020年，核心目标是基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。具体目标包括：分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本建立，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成。^[2]

近年来，各地加强了对分级诊疗制度的探索，已有近20个省份出台了分级诊疗政策措施，启动了试点工作，部分省市形成了一些初步的经验和模式。《意见》的出台从顶层设计层面，有助于统一思想、统一认识，厘清未来一段时间的工作目标和任务，为全面推进分级诊疗制度建设提供政策框架和机制保障。^[7]

2015年，100个公立医院改革国家试点联系城市和4个综合医改省份开展分级诊疗的试点，有条件的省可以增加试点，分级诊疗逐步推进，到2020年，分级诊疗模式全面定型。^[8]

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），指导综合医改试点省份和公立医院改革国家联系试点城市做好高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同组织制定了相关技术方案。^[9]

2011年，上海市在长宁、闵行等10个区启动家庭医生制度，在黄浦（原卢湾）、崇明启动瑞金-卢湾、新华-崇明两个医疗联合体试点，开展了一系列社区首诊、有序转诊、分级诊疗服务模式的探索。^[10]

上海市是全国率先开展家庭医生制度改革的地区，2015年全市17个区（县）的245家社区卫生服务中心有近4000名家庭医生为936万名常住市民提供健康管理服务，占常住人口的48%，占户籍人口的55%。^[11]

截至到2016年6月底，上海市首批65家试点社区已签约“1+1+1”（1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院）居民超过24万人，其中60岁以上老人超过20万人，占上述社区卫生服务中心60岁以上老人的12.8%；已签约居民今年以来门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊占78.55 %，在签约社区卫生服务中心就诊占60.8%。^[12]

2016年初，浙江省卫生计生委发布消息称，今年浙江将全面推进分级诊疗制度建设，制定出台《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，让群众能放心地越来越多地选择在家门口就医，实现城市三甲医院门诊就诊比例下降，县域就诊率明显上升。

2018年9月，河南省卫计委下发《河南省县级医疗机构分级诊疗基本病种目录（试行）》，引导县级医疗机构提升诊疗服务能力，推广适宜医疗技术，推动分级诊疗制度有效落地。^[13]

（一）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。

（二）加强基层医疗卫生人才队伍建设。

（三）大力提高基层医疗卫生服务能力。

（四）全面提升县级公立医院综合能力。

（五）整合推进区域医疗资源共享。

（六）加快推进医疗卫生信息化建设。^[3]

（一）完善医疗资源合理配置机制。

（二）建立基层签约服务制度。

（三）推进医保支付制度改革。

（四）健全医疗服务价格形成机制。

（五）建立完善利益分配机制。

（六）构建医疗卫生机构分工协作机制。^[3]

（一）加强组织领导。

（二）明确部门职责。

（三）稳妥推进试点。

（四）强化宣传引导。^[3]

分级诊疗试点工作考核评价标准

到2017年，分级诊疗试点工作应当达到以下标准：

一、基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；

二、试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；

三、每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率≥30%；

四、居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；

五、远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县（市、区）；

六、整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心；

七、由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；

八、全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；

九、试点地区城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；

十、提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。^[3]

2017年2月9日，国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知。通知包括冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图、冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗服务技术方案和脑血管疾病分级诊疗服务技术方案 。^[5]同一天，慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案一并印发。^[6]