颈椎后纵韧带骨化症

疾病名称：颈椎后纵韧带骨化症

所属部位： 颈部

就诊科室： 脑外科

症状体征：感觉障碍、颈肩痛、其他症状

1、椎间盘变性学说：

椎间盘变性后发生后突，后纵韧带所受的应力增大，在其周围组织的变性修复过程中引起局部组织的增生、钙盐沉积而导致骨化。亦有学者如滨田等人认为：连续性后纵韧带骨化的椎间盘变性程度较轻，而间断性者骨化的椎间盘变性则较重。因此，他认为连续型后纵韧带骨化系全身因素所致，与椎间盘变性无关，而间断型后纵韧带骨化则是由椎间盘变性所致。

2、全身骨质肥厚相关学说

许多学者发现，在颈椎后纵韧带骨化症的患者中，约占23、9%的病例合并有脊椎特发性弥漫性肥大性关节炎6、8%合并黄韧带骨化，2%合并强直性脊柱炎，因此推测其与全身骨关节处肥厚性改变相关。

3、糖代谢紊乱学说：

颈椎后纵韧带骨化症颈椎后纵韧带骨化患者中有15、6%合并糖尿病。日本学者报道颈椎后纵韧带骨化患者中合并糖尿病者占12、4%，而糖耐量试验异常者达28、4%。糖尿病患者后纵韧带骨化的发生率也较正常人高。

4、创伤学说：

有人在临床观察中发现，喜欢弯曲脊柱的人易发生后纵韧带骨化，因而表明后纵韧带骨化与脊柱的动静力学负荷有关。颈椎活动量较大时易引起后纵韧带附着部的损伤而发生反应性骨化。尤其是当颈椎反复做前屈动作时，由于反复使后纵韧带受到牵拉而引起后纵韧带损伤，并导致骨化的发生。

5、其他学说：

主要是钙代谢异常学说和遗传学说前者是因有人发现在甲状旁腺功能低下和家族性血磷酸盐低下性佝偻病患者中，常出现钙代谢异常及后纵韧带骨化现象，因此推测二者相关后者则主要是由于有人发现在后纵韧带骨化症患者的二级亲属中，后纵韧带骨化的发生率高达30%明显超过一般人群的发生率。

后纵韧带骨化在沿着纵轴方向生长的同时，在水平方向也同时扩大，形成椎管内的占位性病变，使椎管容积变小、椎管狭窄，造成脊髓、神经根受压，脊髓被挤压呈月牙形状，并被推向椎管后壁，骨化块的后壁呈波浪状改变。

骨化块主要由板层骨构成，由椎体后缘至板层骨之间依次为纤维组织、纤维软骨、钙化软骨。骨化灶与硬脊膜粘连，随着压迫程度的增加，硬脊膜变薄甚至消失，有时硬脊膜也发生骨化。

由于骨化块不断增大，脊髓受压发生严重变形，神经组织充血水肿，脊髓前角细胞数量减少，形态缩小。脊髓臼质有广泛的脱髓鞘变。

1、一般概况：

颈椎后纵韧带骨化症的发生与发展一般均较缓慢，因此患者早期可不出现任何临床症状但当骨化块增厚增宽到一定程度引起颈椎椎管狭窄时，或是病变进程较快及遇有外伤时或后纵韧带骨化虽不严重但伴有发育性椎管狭窄症时则可造成对脊髓或脊髓血管的压迫，因而患者多在中年以后出现症状。

2、颈部症状：

病变早期，患者颈部可由无痛而逐渐出现轻度酸痛及不适；颈椎活动大多正常或有轻度受限，以头颈后伸受限为明显；当被动活动超出其正常活动范围时，可引起颈部疼痛或酸胀感。 颈椎后纵韧带骨化症

3、神经症状：

主要是脊髓压迫症状，其特点是不同程度的可有间歇期的、慢性进行性、痉挛性四肢瘫痪。一般先从下肢开始渐而出现上肢症状少数病例亦可先出现上肢症状或四肢同时发病。

(1)上肢症状：主要是一侧或双侧手部或臂部肌力减弱，并又出现麻木无力及手部活动灵活性减退，严重者不能拿笔持筷或捏取细小物品；患者握力大多减退，肌肉呈中度或轻度萎缩，尤以大、小鱼际为明显，检查时可发现有痛觉障碍；霍夫曼征多为阳性。

(2)下肢症状：

主要表现为双下肢无力抬举困难，拖地而行或步态颤抖不稳，有踩棉花感。内收肌痉挛明显者行路呈剪式步态。同时可有双下肢麻木、无力及痉挛严重者不能自行起坐及翻身，完全瘫于床上。下肢肌张力增高腱反射亢进或活跃，髌阵挛阳性，病理反射多为阳性，可有深感觉及浅感觉减退。

(3)其他症状：

主要是尿道括约肌功能障碍，表现为排尿困难或小便失禁；排便功能亦多低下，每3～5天一次，常有便秘及腹胀。患者胸腹部可有束带感，并易于查出痛觉障碍平面腹壁反射及提睾反射减弱或消失。

4、后纵韧带骨化症脊髓受累程度的分型：

脊髓及脊神经根受累的程度不一甚至可毫无改变。临床上一般是根据神经组织受累的程度不同而分为以下五型。

(1)脊髓横断瘫痪型：

指脊髓受累水平以下运动及感觉功能呈横断性障碍，这是后纵韧带骨化症中常见的也是较为严重的类型，其症状包括四肢麻木、运动障碍手指精巧活动受限步行困难及排尿失控等表现。

(2)布朗征：

表现为一侧运动麻痹而对侧感觉障碍，此在后纵韧带骨化症中较为常见。但在临床上所遇到的典型病例较少，大多为症状互相交叉发展并逐渐过渡到症状日益明显的典型表现。

(3)袜套样麻痹型：

手与足的指、趾部感觉异常(麻木异物感)并伴有手足的运动障碍等，呈套状。此乃由于脊髓的外周部分受到自外向内的压迫所致，亦是临床上常见的类型。

(4)脊髓中央管型：

后纵韧带骨化症患者在受到外伤时，比正常人更容易发生瘫痪，其中包括脊髓中央管损伤，表现为手部严重瘫痪而足部却几乎没有症状，或仅有轻度运动障碍。

(5)神经根型：

严格地说，此型患者在临床上是很少遇到的。如患者有颈项部疼痛或一侧上肢疼痛，则需考虑为神经根的损害。^[1]

根据上述神经学检查，结合X线、CT、MRI等影像学所见，常可作出明确诊断。但有两个问题需要明确：

（1）后纵韧带骨化并不一定有临床症状出现，许多X线普查发现的后纵韧带骨化十分严重，但其本人还可以正常生活而无明显的症状。同样，在某些广泛的颈椎后纵韧带骨化灶中，并不是每个平面都产生压迫症状的，必要时可采用神经诱发电位和肌电图来确定受累及的神经范围及平面；

（2）除了后纵韧带骨化之外，骨化灶还可以发生在黄韧带，这两组韧带的同时骨化就会严重影响椎管的大小，产生明显的脊髓压迫症，若同时累及到胸、腰椎，则病情将更为复杂多变。

1、单纯X线平片及断层摄影：

颈椎的X线侧位片上，能见到椎体后方有异常阴影。白色棍棒状的大片骨化阴影为连续骨化型，大片散在的骨化影为混合型，诊断容易。但是细小的骨化影如分节型、局限型等，单凭X线平片诊断会造成误诊。此时就常常需要做颈椎的侧位断层摄影。在断层片上，可拍摄到比椎体更浓密的白色棒状突出物黏附在椎体后方。

2、CT检查：

能够获得颈椎横断面状态的CT检查，对于诊断本症是极其有用的。大体说来，在一个椎体的范围内分3层进行扫描摄影时，就可明显地显示出椎管内突出的骨化物(OPLL)。骨化物的形态不一，有广基型的，也有小而尖的。另外，从CT指数也可看出骨化的成熟程度，此对治疗方法的选择，尤其是手术操作程序的进行至关重要。

3、MRI检查：

近年来，MRI检查已普遍应用于对颈椎及颈髓的诊断，对于诊断椎间盘病变与脊髓病变尤为重要。但对于本病来说，其特异性并不太高，因为骨化阴影在MRI图像上表现为低信号，很难与其四周的硬膜外组织、正常的后纵韧带等相区别;但可以看到因为骨化部位的压迫而变细的脊髓形态。此外，MRI检查对于颈椎病性脊髓病变、颈椎椎间盘突出、脊髓肿瘤等的鉴别诊断也具有重要意义。

4、其他

(1)脊髓造影：

在决定手术部位时常需要选用脊髓造影来加以判定。下行性造影用小脑延髓池侧方穿刺法，上行性则用腰椎穿刺法。可从摄片所见的狭窄、阻塞征象等来决定手术部位;亦可同时做CT(CTM)检查，从脊髓造影的CT横断面上了解狭窄的情况。

(2)椎间盘造影：

如能确定颈椎后纵韧带骨化症是主要原因，并能否定椎间盘病变的，就不必做椎间盘造影。但有时椎间盘突出可能是主要致病因素而又缺少MRI检查技术时，则需行椎间盘造影术，以了解椎间盘变化及观察检查时有无诱发痛出现。

(3)EMG检查：

肌电图检查对诊断神经症状的水平与范围亦有其意义，可酌情选用。

颈椎的所有疾患都应是本病需要鉴别的对象如脊髓型颈椎病、颈椎椎间盘突出症、颈髓肿瘤和脊髓变性性疾患等。

1、脊髓型颈椎病：

颈椎后纵韧带骨化症首先要与脊髓型颈椎病鉴别，两者不仅症状相似，发病年龄也相仿，不能不予以充分注意。在颈椎病病例中X线平片上常常可见有两个以上椎间隙的狭窄，尤其是在颈4～5、颈5～6及颈6～7水平处更明显另外，下位颈椎椎管的矢状径也常不小于1.2cm。还有，在颈椎屈、伸时经常可见到上位椎体的后缘对于下位椎体椎弓根有向前及向后滑动的倾向(梯形变)。当然也应注意是否同时伴有OPLL的存在。当椎管狭窄与OPLL并存并伴有脊髓病变时两者之间几乎无法鉴别。从临床症状看颈椎病的进展更为缓慢，疼痛较轻，患者的患病意识也很轻微。

2、颈椎间盘突出症：

这是由于椎间盘病变引起脊髓与神经根症状的疾病，通常因剧烈的身体活动、急速的颈椎屈曲以及打喷嚏而诱发，也有的是由于飞机的迅速下降而致发病的。好发年龄较OPLL为轻大多在30～50岁之间。不少患者因剧烈疼痛而夜间不能入睡。如在MRI图像上见到髓核突出，诊断就很容易了。

3、颈髓肿瘤：

颈髓肿瘤可见于各个年龄组，包括50～60岁者也常可发生，故对其进行鉴别也很重要颈段硬膜下脊髓外肿瘤的特点是慢性进行性的双侧上下肢瘫痪亦可伴有手部及躯干部疼痛。X线平片上可见两侧椎弓间距离增大，椎弓本身也给人一种脆弱的感觉。从CT片上看，颈髓肿瘤患者的椎弓菲薄化征也不少见。造影与MRI检查可以明确地显示出肿瘤的形态在60岁以上的患者中，脊髓硬膜外肿瘤大多是转移性瘤故伴有剧烈的颈部疼痛，在X线平片与CT片上均显示骨质破坏。此外，在做骨放射性核素扫描检查的同时，尚需请其他科室共同寻找肿瘤的原发灶。 检查

4、脊髓变性性疾病：

脊髓变性的病例也可有某种程度的颈椎增生及部分后纵韧带骨化存在，但其具有双侧上下肢肌力明显低下等特点，肌萎缩性侧索硬化症的早期即有此种表现。此外，脊髓变性性疾患一般没有感觉障碍，即使有感觉障碍也非常轻微；但肌肉萎缩、肌无力等症状则呈进展性。此时应辅以肌电图及肌肉活体组织检查等来确定病变的部位。

颈椎退行性改变：颈椎退行性改变随着年龄的增加而加重，其病理改变累及椎间盘、椎体、椎板、小关节、韧带等各个部位，如椎间盘脱水变性、突出、椎间隙狭窄、椎体后缘骨赘增生、小关节增生、椎板增厚、韧带肥厚等。颈椎退行性改变与后纵韧带骨化之间存在着密切关系，一方面，尽管后纵韧带骨化的病因尚未明确，但退行性改变是引起后纵韧带骨化的因素之一已为大家所公认。另一方面，当颈椎某一节段发生后纵韧带骨化而使活动受到限制时，该部位的上、下椎间隙和小关节承受的负荷活动将增加，可逐渐出现并加速退行性改变。 　　

弥漫性特发性骨肥厚症：此病又称Forestier病，是老年人的常见疾患，大多数患者临床症状并不明显。其主要病理变化为脊柱连续数个椎体前、外侧钙化和骨化，伴有或不伴有神经压迫症，外周骨与肌腱和韧带附着处通常也发生钙化和骨增生。DISH多见于下胸段和腰段，典型X线片表现为脊柱前外侧连贯性、宽大的骨化带，受累区域椎间隙正常。临床上发现相当多的OPLL伴发DISH，或者说DISH伴发OPLL，有作者认为OPLL是DISH的一种特殊类型表现，但经过流行病学调查后发现，DISH与OPLL两者间存在着差异，不应视为同一种疾病。

后纵韧带骨化症的治疗包括保守治疗和手术手术治疗。对于症状轻微，或症状明显但经休息后能得到缓解者，以及年龄较大有器质性疾病者，均可采用非手术疗法。常用的有持续头颅牵引、卧床休息、颈托固定、理疗和药物治疗等。由于后纵韧带的骨化块既可以对脊髓产生直接接续的压迫，又可以在颈部活动时对脊髓产生摩擦，采用保守疗法将颈部固定后可以消除擦引起的刺激，取得的疗效往往较预期的为好。对于颈椎的间歇性牵引法与推拿疗法，有引起症状加重的报道，应慎重选用。药物疗法除注射消炎止痛、神经营养药物之外，近来有神经生长因子运用于临床，显示了一定的疗效。对颈椎后纵韧带骨化患者应首先采取保守治疗，若经过一段时间的保守疗法仍无效时考虑手术治疗。

手术适应证：

（1）症状严重，骨化明显，椎管矢状径小12mm以下；

（2）症状和体征进行性加重，保守治疗无效者；

（3）影像上骨化灶十分明显，此时颈椎管已极度狭窄，轻微外伤即可引起脊髓损伤，有人主张积极手术。

颈椎后纵韧带骨化症的手术可选择前路和后路两种途径实施，目的是解除骨化的后纵韧带对脊髓的压迫，扩大椎管。

颈前路手术适应征：

（1）颈3以下节段性后纵韧带骨化，骨化灶厚度小于5mm，椎管狭窄率小于45%，前路手术较安全；

（2）对于3个或3个以下节段的后纵韧带骨化灶，前路减压加植骨融合为首选。

从理论上讲，后纵韧带骨化均应施行颈前路手术，直接切除韧带骨化灶解除脊髓压迫，但由于技术上的原因，对于某些较为特殊的后纵韧带骨化，外科医师不得不选择颈后路手术。颈前路手术又包括后纵韧带骨化灶的切除法和飘浮法两种。采用飘浮法时，先切除减压范围内椎间盘，再用咬骨钳将椎体部分咬除，并用微型钻头磨削切除椎体后缘骨质，使黄白色的后纵韧带骨化块逐渐显著出手术野，并将骨化灶四周完全游离软化呈浮动状态，减压后硬脊膜下脑脊液的搏动膨胀，骨化灶可以逐渐向前移动，从而达到减压目的。减压区域须植入髂骨块。

近年来，笔者施行了颈前路切除后纵韧带骨化灶手术，通过随访总结后认为：

1.严格掌握前路手术指征，是手术成功的关键之一。

2.彻底切除骨化灶，扩大减压范围，显露出骨化灶上下两端及左右两侧的正常硬脊膜。

3.彻底止血，保持手术野清晰，便于手术顺利进行。

4.术中操作准、轻、稳，防止脊髓伤害。

5.当椎管有效矢状径小于6mm时（椎管原始矢状径减去骨化灶厚度），更要注意无创操作，如果椎管矢状径小于3mm时，在术中发生瘫痪的可能性极大。

6.采用显微外科技术操作，切除相应的椎间盘和骨化灶，可提高手术疗效。

7.减压区域植入修整成形的髂骨或腓骨，但不要超过4个椎节，以免术后晚期发生颈椎曲度畸形。

8.颈椎伤口必须放置半管引流条24小时。

9.术中采用上下界面螺丝钉固定，或术后采用颈颏石膏固定3个月，直至植骨块融合。

颈后路手术适应证：

（1）4个或4个以上节段的连续型或混合型后纵韧带骨化症；

（2）后纵韧带骨化灶累及颈1～2者；

（3）后纵韧带骨化灶波及颈胸段至颈，以下椎节者；

（4）后纵韧带骨化灶伴发急性颈脊髓损伤，须作广泛多节段椎板切除除减压者。

包括椎板切除减压和椎管成形术两类。椎板切除术中又有半侧椎板切除术和全椎板切除术之分，前者切除一侧椎板，关节突内侧缘、棘突基底部及黄韧带，后者切除棘突及双侧椎板，切除的范围除受骨化灶压迫的脊髓节段之后，还须包括上下各一正常椎节的椎板。半椎板切除术操作简单，对脊柱稳定性影响较小，但椎管扩大范围有限，通常选择临床症状、体征较重的一侧进行颈椎半堆板切除，但有时骨化灶在椎体后缘的一侧较为严重，甚至与椎管侧壁相连，造成一侧椎管极为狭窄，此时若选择该侧进行半堆板切除，会增加脊髓损伤的机会，为此，可选择骨化壁的对侧进行减压，避免上述情况发生。

全椎板切除术先将减压节段的棘突切除，再用咬骨钳咬薄椎板或采用微型钻头将椎板削磨到能隐约见到硬膜的菲薄程度，用剪刀将菲薄的椎板剪除，使减压范围内的硬膜与脊髓同时膨隆。全椎板切除减压较为彻底，手术也不复杂，但对脊柱稳定性破坏较大，并可因环形疤痕形成脊髓压迫，在对颈椎后纵韧带骨化行全椎板切除术后患者的长期随访报道中发现约1/3的患者骨化灶有不同程度的发展。颈椎屈度畸形率达到43%。

为此，有人对椎板切除术进行改进，设计了椎管成形术，有单侧开门、和双侧开门术等，尽管有人认为在减压程度、神经恢复、脊柱稳定性和颈椎屈度畸形等方面椎板切除术和椎板成形术两者间无显著差异，但更多的研究证明，颈椎管成形术能增加脊柱稳定性，防止颈椎反屈畸形发生，并能控制颈椎后纵韧带骨化灶的发展。椎管成形术中重要的技术环节是维持脊椎后结构稳定在手术时的位置，保持对脊髓的减压效果。早期采用了将椎板棘突缝合在邻近肌肉及关节突上的方法，尽管手术操作较为简单，但由于缝合固定不确实，时常发生椎骨后结构重新恢复到手术前位置，而再次形成椎管狭窄。为避免上述关门现象的发生，人们又设计出了众多的椎板成形方法，采用这种手术，需要有精细的手控高速钻锯，术中采用植骨和内固定技术，同时，由于这种操作较为复杂使术中出血增多，手术时间延长，脊髓损伤的机会也相应增多。 ^[2]