肘关节结核

        肘关节结构属于滑车型关节，由三根骨骼构成，及肱骨远端与其两踝，尺骨近端及其半月切迹和桡骨小头。它们构成包含在一个关节囊内的三个关节面；肱尺关节、肱桡关节和近端的尺桡关节。上述三个关节面均由一层薄的关节囊覆盖，其后方不及前方坚固。关节借助坚固的韧带与肌肉（肱肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌等）以加强稳定。关节的主要功能为屈、伸前臂和前臂旋前与旋后活动。

       （一）发病原因

       骨关节结核病和全身结核病一样其致病菌均为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌只有人型和牛型结核菌是人类结核病的主要致病菌。结核分枝杆菌为抗酸性、不能运动的杆菌，其特点为对异烟肼敏感并能产生烟酸和过氧化氢酶。关节结核是一种继发性结核病，多继发于肺或肠结核，因外伤、营养不良、过劳等诱因,使机体内原有结核病灶内的结核杆菌活跃经血液播散侵入关节或骨骼，当机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。

       （二）发病机制

       结核杆菌不能直接侵犯骨和关节，因此骨关节病变几乎都是继发的，即通过身体原发病灶的结核杆菌进入血运而潜伏在骨或关节滑膜中仍具有活力，但被纤维组织包围，处于静止状态，一旦遇到身体过度劳累、营养不良或其他疾病的侵袭加上机体免疫力下降时，潜伏的结核杆菌迅速繁殖，突破纤维组织包围，炎症扩大而发病。结核病的病理特点是由巨细胞和上皮细胞形成结节，有纤维变性的倾向和一种特殊的非液化性坏死的干酪样变。骨关节结核的临床病理过程可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核三种类型。而临床上以肘关节全关节结核为居多，其次为单纯骨结核，其中以尺骨鹰嘴结核为主，肱骨外髁次之，而肱骨内髁结核少见。

       肘关节的单纯骨结核具有典型松质骨结核特点，以中心型为多见，边缘型少见。中心型即结核病变位于松质骨中心部，表现有炎症浸润、肉芽、干酪样物、脓液和小死骨。死骨吸收后形成空洞，其周围骨质轻度致密。边缘型即病变位于松质骨边缘部，此处血运丰富，死骨易被吸收，形成骨质缺损和脓肿。边缘型脓肿易穿破而进入关节内形成全关节结核。

       肘关节单纯滑膜型结核其病变发生于关节的滑膜，病变早期呈现肿胀、充血、炎症细胞浸润。关节内有浆液性渗液。晚期时滑膜肥厚为暗红色，滑膜表面有乳突样增生和结核结节、有干酪样坏死，关节腔内有脓性渗液。单纯骨结核和全关节结核，未得到有效治疗可破溃形成窦道，多发生于肘后方鹰嘴附近，同时发生混合感染。肘关节破坏严重时，可发生病理性脱位。当病变趋向治愈时，多发生非功能位的纤维强直或骨性强直。^[1]

        肘关节结核与其他关节一样发病缓慢，初起时症状轻，主要表现是疼痛、局部肿胀、压痛、活动功能受限。单纯骨结核多于尺骨鹰嘴，次为肱骨外膜。肿胀与压痛只限于病变部位。鹰嘴结核寒性脓肿见于其附近。外踝结核脓肿可沿伸肌间隙向前臂流注。

单纯滑膜结核较少见，在关节周围出现在肿胀，轻度肿胀首先出现肘三头肌妥内外侧，肱骨内、外踝和尺骨鹰嘴间凹陷处变为饱满。肘关节周围压痛广泛。病变发展为全关节结核，肿胀和压痛加重，患肢常呈梭形肿胀，多有脓肿窦道形成。

       关节活动功能更加受限，破坏严重的全关节结核可发生病理性脱位。当肘关节病变治愈时，关节多强直于非功能位。

        根据病史、症状、体征和X线表现可做出诊断，单纯滑膜结核X线片表现为局部骨质疏松和软组织肿胀。鹰嘴和肱骨外髁结核多为中心型，可见破坏灶内死骨形成。与其他关节结核相比较，肘关节结核易显示骨膜反应并较广泛(但当有大量骨膜性骨沉着时仍须考虑为继发感染)。早期全关节结核除上述表现外在关节边缘，可见局限性骨质破坏或部分关节软骨下骨板模糊。晚期全关节结核，则有大部分或全部破坏。混合感染时则骨质明显硬化。对诊断有困难者可行滑膜活检。骨关节结核发病率有上升趋势临床医师对肘部疼痛、肿胀而又明显病因的患者应提高对结核病的警惕拍肘关节X线平片，以便排除或确诊肘关节结核。若临床高度怀疑为结核，而X线平片所见不支持时，可行关节穿刺，取抽出液做聚合酶链反应(PCR)。

       这种检查方法是随分子生物学技术的迅速发展而对结核病诊断是一种突破性方法，极大的缩短了检验时间其特异性和敏感性都很高，若不能获得穿刺液如单纯骨结核时，可行快速免疫色谱测定法检查。这是一种采用生物工程重组DNA技术生产5种纯化单体抗原，分别固定在ICT-TB试剂盒的特制卡片纸板上，将被测者血清流过上述卡片纸板抗原带上，如呈现红色线条即为阳性反应，指示被测者患有活动性骨关节结核。这种测定法具有敏感性及特异性高、快速(只需15min)，简便优点其阳性率为80%。是诊断活动性骨关节结核的一种特异的免疫血清学方法，同时在鉴别诊断上也有价值。

       1.有结核病史或与结核病患者接触史。

       2.可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。

       3.肘关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限，可僵于半伸直位。

       4.肘部可有寒性脓肿，溃破形成窦道。

       5.结核活动期血沉增快。

       6.X线摄片显示肘关节有骨质破坏，关节间隙狭窄或消失。

       1、在病的活动期，血沉多增快，白细胞正常或稍多，常有轻度贫血，脓液培养在未经治疗者，结核菌阳性率为70%左右，滑液培养阳性率为40%左右。病理检查发现典型病变。

       2、X线检查 早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。发展到全关节结核时，可有关节间隙进行性变窄与关节边缘性骨腐蚀改变。X线上还可看到骨结核的病灶，一般较大，位于鹰嘴、肱骨外髁处多见。后期病例可有病理性脱位，有继发感染者则有骨硬化。

       3、CT检查 可显示出关节腔内的积液量，早期发现骨结核病灶与关节边缘骨破坏。在后期病例可显示出寒性脓肿部位与流动的方向。

       4、MRI检查 可以更早期发现骨内炎性浸润性异常信号。

       肘关节结核的并发症包括以下几种：

       1、脓肿和瘘孔：脓肿开始聚集在关节部，在肌筋膜下及组织间下沉流注，在皮下就能看到。脓肿有时穿破皮肤形成瘘孔。瘘孔周围的皮肤因脓液刺激而成糜烂状，暗紫色。

       2、关节破坏：关节结核，早期关节襄病变广泛，病理产物积存在关节内，关节膨大，伸展，进而关节破坏或脱位;发生运动受限。

       3、关节肿胀：因关节滑膜肥厚，关节襄肥厚、水肿，肉芽脓肿，干酪物质引起关节水肿，伴有浮肿。关节部皮肤苍白。

       4、畸形：随着病变发展，关节破坏，发生脱位，关节周围脓肿形成也可对已破坏的关节形成压迫，从而造成手部的畸形。

       5、治疗时可并发纤维强直或骨性强直。

       由于肘关节结核常表现为疼痛、局部肿胀、压痛、活动功能受限等，这些症状并非其特有表现，临床上还有许多疾病的临床表现与之相似，故需对这些疾病进行鉴别诊断，其中包括有以下几种疾病：

       1、化脓性骨髓炎 病人有全身感染中毒反应病史，病变局部有化脓性炎症反应例如红、肿、热、痛，起病急骤，局部穿刺液细菌培养常为化脓性细菌。

       2、类风湿性关节炎 该病为多发性、对称性关节发病，类风湿因子常为阳性。当鉴别有困难时，可行滑膜活检。

       3、化脓性脊椎炎；

       4、肿瘤；

       5、其它还包括骨质疏松症， 神经性关节病等也须鉴别。

        X线摄片单纯滑膜结核显示局部骨质疏松和软组织肿胀。在鹰嘴或外踝中心型结核，可见死骨形成。若病变累及邻近骨干，可见骨膜性新骨形成。早期全关节结核，可见关节边缘局限性骨质破坏，或轻度关节软骨下骨板模糊。晚期全关节结核，关节软骨下骨板广泛模糊，关节间隙变窄。窦道继发感染骨质显示硬化。

       由于肘关节位置表浅，容易显露，在抗结核药物的配合下，手术治疗可取得较好的效果，多数病人都可保留接近正常的关节功能。

       1、单纯滑膜结核 关节内可注射抗结核药物。局部可用三角巾固定患肘于屈肘90°旋转中立位。肿胀和疼痛明显者，用石膏托做间断固定。每天取下石膏托1～2次将患肢进行适当活动后再用石膏托固定。经过治疗如病变逐渐吸收而痊愈，并能保留接近正常的关节功能。如不见好转，或反而加重，应及时作滑膜切除术。

       肘关节滑膜切除术可采用后方途径或外侧入路。前者较常用，除切除滑膜外，也用作病灶清除和肘关节切除。该途径的优点是显露较充分；缺点是必须游离尺神经，切断肱三头肌腱，对关节的稳定性破坏较大。外侧途径的优点是不需游离尺神经，不需切断肱三头肌腱，对关节稳定性破坏较小，缺点是显露不够充分。

       （1）经肘关节后侧途径：在肘关节的后方做“S”切口。肱三头肌腱做舌状向下翻转。在肘关节水平，向肱骨内、外上髁切开，将伸、屈肌总腱分别自肱骨内、外上髁切下，并在关节囊外剥离，显露肘关节的内、外侧副韧带，环状韧带及关节囊。屈肘90°切断内、外侧副韧带，环状韧带、关节囊及滑膜，进入肘关节。

       将肱尺、肱桡和上尺桡关节后方增厚的滑膜组织切除，并刮除软骨面边缘的肉芽组织。进一步屈肘至120°以上，显露并切除肘关节前方的滑膜组织。

       冲洗并放入抗结核药物后，将切断的侧副韧带、环状韧带、关节囊和肱三头肌腱缝合。术后用石膏托固定肘关节于90°位，2周拆线，改用三角巾悬吊。3周后开始功能锻炼。

       （2）经肘关节外侧途径：做肘关节外侧切口。在切口上部将肱桡肌、桡侧腕长伸肌和伸肌总腱自肱骨外上髁嵴和外上髁前骨膜下剥离，向前方牵开。在切口下部，将尺侧腕伸肌向前剥离，再将旋后肌的起点自尺骨上端，肱骨外上髁、外侧副韧带和环状韧带剥下，并向前方牵开。在肘关节囊前方和后方作钝性剥离，切开前、后关节囊，外侧副韧带和环状韧带，从而进入肘关节。切除前方及后方滑膜。

       2、单纯骨结核 没有明显死骨的中心型和边缘型结核，尚无侵入关节趋势的可先采用非手术治疗。如治疗不见好转或反有加重者，应及时采用手术疗法。对于有明显死骨或病变有侵入关节趋势的都应及时进行病灶清除。

       手术治疗根据病灶的部位采用不同的切口。鹰嘴结核可用鹰嘴后方直切口，切开骨膜后，用圆凿开窗，就能充分显示骨病灶。病灶靠近肱三头肌腱抵止部的，可将该腱纵行劈开，但应避免将该腱完全游离或切断。将死骨和其他病变组织切除干净。软骨面破坏者，将鹰嘴切除，切除的最大限度多接近与冠状突关节面相平。冲洗、放抗结核药并将创口缝合。术后处理同滑膜切除术。

       肱骨内、外髁结核可在上臂下部内侧或外侧作直切口，充分显露病灶，彻底将病变切除。肱骨外髁结核较内髁多见，关节面破坏者，外髁小头可全部切除。术后处理同前。

       3、早期全关节结核 病变如仍在进展，只要没有手术禁忌证，都应及时作病灶切除术。采用后方途径，也可用外侧途径。切除肥厚水肿的滑膜组织，再将骨病灶刮除干净，对破坏的软骨应切除到正常骨质。肱骨外髁小头及尺骨鹰嘴关节面破坏者，可以切除，只要滑车关节面及冠状突鹰嘴部分关节面完好，即可保存该关节。术后处理同滑膜切除术。

       4、晚期全关节结核 只要没有手术禁忌证都应采用手术疗法。

       （1）病灶清除和叉状切除术：对多数成年人是一种比较合适的治疗方法。对于12岁以下的儿童，因恐伤及骨骺板而引起发育障碍，一般不作切除术。叉状切除是陈景云改进的，与一般肘关节切除不同之处是保留肱骨内、外髁和部分鹰嘴，术后肘关节的稳定性较好。手术途径一般采用后方切口，进入肘关节后方，清除病灶，然后将桡骨头切除，保留桡骨粗隆，以免影响肱二头肌的附着。尺骨上端切除应注意保留喙突和部分鹰嘴，以免影响肱前肌和肱三头肌的附着。最后将肱骨小头和滑车切除，保留肱骨内、外上髁，使切除后的肱骨下端呈叉状。冲洗，放入抗结核药物，用两枚克氏针经鹰嘴向肱骨下端插入，针尾留在皮外，使骨端间保留1～1.5cm的间隙（图2）。术后用石膏托固定3周，然后拆线，拔针，练习肘关节功能。开始主动屈肘活动，不练时用三角巾悬吊。

       （2）肘关节成形术：对结核病已痊愈，肘关节已强直并在90°～100°功能位置者，一般不需再作手术；但具有下列条件的可考虑作肘关节成形术；青壮年患者肘强直不在功能位要求作活动关节，术后能坚持锻炼，肱二头肌和肱三头肌的肌力较好，局部皮肤条件具备者。

       肘关节成形术的操作法与切除术相类似。将强直关节凿开，切除桡骨头，将肱骨下端和尺骨上端修成所需形状，取阔筋膜包绕肱骨下端及衬于鹰嘴内面。术中用克氏针内固定，术后处理同肘关节切除术，只是术后更需加强功能锻炼。其活动范围并不比叉状切除者为佳，而疼痛僵硬的机会反而多于后者。

       肘关节结核是否选用人工关节置换术?作者认为肘关节叉状切除的方法简便易行，又不置入异物，术后功能恢复较好，不失为较佳手术；而对作人工关节置换术则应慎重。

       肘关节切除、成形术，滑膜切除术及尺骨鹰嘴和肱骨内、外髁骨结核的局部病灶切除术等，只要术后能坚持肘关节功能锻炼，都能使肘关节恢复较好的功能，根据观察，随着术后时间的延长，功能会越来越好。

       5、病灶清除和关节融合术 对于某些必须参加重体力劳动的成年病人，为了恢复肘关节的稳定性和力量，肘关节病灶清除和关节融合术是一个比较理想的手术。

       手术途径一般采用后切口。病灶清除后，切除桡骨头，切除残留的软骨面，将肱骨与尺骨鹰嘴粗糙面对合，肘关节置于90°位。为了促进关节骨性融合，可加植骨。为了保持对位，可用螺丝钉或交叉克氏针做内固定。异物的使用应慎重，以免因病变复发导致窦道形成。

        肘关节结核初期漏诊

       原因分析：肘关节结核初期症状、体征不明显，易被忽视。

       预防措施：对于无明显诱因出现肘关节疼痛者，应详细询问有无其他部位的结核病史，有无长期低热、乏力、食欲不振。必要时应查血常规和血沉。

       肘关节结核中、后期误诊为类风湿性关节炎及化脓性关节炎

       原因分析：肘关节结核早期由于症状轻微，易被忽视，就诊时往往已到中、后期。中期时患肘疼痛进行性加重，呈半屈曲位，活动障碍，脓肿形成，肘部呈梭形肿胀。易与单发肘关节类风湿性关节炎相混淆。后期脓肿破溃尤其是合并混合感染时易与化脓性关节炎相混淆。

       防治措施：参见本节中肩关节结核。

       术中损伤尺神经

       原因分析：尺神经从肱骨内髁后方经过，被炎性组织包裹，未能很好分离，术中强力屈肘时拉伤或被手术器械误伤。

       防治措施：术中仔细分离尺神经，最好从正常组织开始，逐渐向炎性粘连区分离，如此可减少误伤尺神经的可能。在未将尺神经游离之前，避免将患肘强力屈曲．以防拉伤尺神经。

       肘关节融合术后假关节形成

       原因分析：肘部关节面较多，接触面积较小，因此融合术后容易形成假关节。

       防治措施：术中应尽可能地将关节面修整平坦，以保证接触良好；给予可靠的内固定并充分植骨；有效外固定的时间应足够长。

        治疗后，全身情况良好，局部症状消失，手术后伤口愈合，功能基本恢复。血沉正常。X线摄片显示关节间隙清晰或融合于功能位，病变愈合。

        由于肘关节结核是继发性病变，预防的关键在于对原发的肺和肠结核的防治，以降低骨关节结核的发病率。对于已形成的肘关节结核病变，应贯彻早诊早治的原则，以缩短疗程、减少肘关节结核残废并降低复发率。除了积极的手术治疗和抗结核药物治疗外，肘关节结核患者还需注意休息、制动和营养。

       肘关节结核休息、制动和营养：全身情况的好坏与肘关节结核病灶的好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是不可忽视的。休息使机体代谢降低，消耗减少，体温下降，体重增加，有利于肘关节结核患者体力的恢复。局部制动使肘关节结核病变处负重减轻，活动减少，既能减少疼痛，又能防止肘关节结核病变扩散，有利于组织修复。

       一般地说，体温不高，肘关节结核病情稳定的患者可适当地多活动一些，有的还可以做一些与病无害的体操活动。体温高、病变不稳定或多发结核病人应多休息一些。上肢结核比下肢或脊柱结核可以多活动一些。关节疼痛较重的肘关节结核病人除全身休息外，局部还可用皮牵引、夹板、石膏托或支架制动。但也不应制动过久，待肘关节结核疼痛减轻后即可解除制动。除休息和制动外，改善肘关节结核患者营养状态也很重要。

       发热肘关节结核病人应给予可口、易消化、富于营养的食物。一般肘关节结核患者以多种食物杂食为佳，避免偏食，这样各种营养成分可以互相补充，不致缺乏。乳类、蛋类、鱼类、青菜、水果都可用。粗粮的营养价值比细粮高，故应与细粮适当搭配食用。