酒精性肝炎

酒精性肝炎是在长期、大量饮酒后逐渐发展至以黄疸甚至肝衰竭为主要表现的临床综合征。典型的发病年龄集中在40-60岁。男性多于女性。有研究对1604例接受肝脏穿刺(肝穿)活体组织检查的酗酒患者统计，其患病率约为20%。

酒精性肝炎也是酒精性肝病的一个临床分型,是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生在有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST升高和血清总胆红素明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝衰竭的表现．如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。

影响酒精性肝损伤进展或加重的因素较多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。然而，由于个体差异较大，也有研究显示饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明确。酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤。女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有差异。

种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重要危险因素。同一地区群体之间还存在着个体差异。酒精性肝炎病死率的上升与营养不良的程度相关。维生素A的缺少或维生素E水平的下降，也可能加重肝脏损害。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体质量超重可增加酒精性肝病进展的风险。肝炎病毒感染与酒精对肝脏损害起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝炎基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。

“二次打击”学说:酒精因素作为初次打击，通过氧化应激促使反应性氧化物增加，而诱发肝脏脂肪聚集。在氧化应激相关的脂质过氧化及炎性细胞因子的作用下，使脂肪变的肝细胞发生第二次打击，造成炎症、坏死和纤维化。

酒精性肝炎最主要的临床表现是迅速出现黄疸，其他的症状和体征包括发热、腹水、近端肌肉松弛等，重症酒精性肝炎患者可出现肝性脑病。通常，酒精性肝炎患者的肝脏增大、肝脏触痛阳性。实验室研究显示，酒精性肝炎患者特征性表现为：AST常>2倍正常值上限，但很少>300 U/ml。而血清ALT较低，AST/ALT通常>2，但此特征不具特异性及灵敏性。同时外周血白细胞、中性粒细胞计数、血清总胆红素和国际标准化比值(intemationalnormalized ratio．INR)升高。血清肌酐水平升高，预示预后不良，因为这常常预示着肝肾综合征的发生乃至死亡的临近。

酒精性肝炎患者肝细胞损伤显微镜下特征性表现为：肝细胞气球样变，通常含有无固定形状的嗜酸性粒细胞小体，亦被称为Mallory小体(或被称为酒精透明体)，其周围有大量中性粒细胞浸润。在酒精性肝炎患者肝细胞内通常有大的脂肪小滴(脂肪变性) 出现，窦周纤维化是酒精性肝炎的病变特点，小叶间纤维化、门脉周围的纤维化和肝硬化都是酒精性肝纤维化的典型特征，经常与酒精性肝炎并存。其他组织学的发现包括肝细胞的泡沫退化和急性硬化性透明坏死。

酒精性肝炎的诊断要点包括：具有长期、大量饮酒史的患者，AST升高(但<300U/m1)及AST/ALT>2，总胆红素>5 mg/dl(85цmol/L)，INR升高与中性粒细胞增多，出现腹水并除外其他原因。对个别病例。询问家庭成员及伙伴证实其饮酒史就可确诊。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。

酒精性肝炎的鉴别诊断包括非酒精性脂肪性肝炎、急性或慢性病毒性肝炎、药物性肝损害、暴发性Wilson’S病、自身免疫性肝病、α一抗胰蛋白酶缺乏症、肝脓肿、逆行性胆管炎及肝癌等所致的肝功能代偿障碍。

肝脏活体组织检查(肝活检)可以证实酒精性肝炎，同时能排除其他原因引起的肝病，但是肝穿也并非必需。酒精性肝炎患者常伴有发热、外周血中性粒细胞升高，须通过血培养、尿培养、腹水细胞计数和腹水培养及胸片检查等排除是否患有泌尿系感染、自发性细菌性腹膜炎及肺炎等细菌感染。肝脏超声可以鉴别肝脓肿、肝癌及胆道梗阻。多普勒血流检查对于诊断酒精性肝炎具有一定的帮助，因为肝动脉收缩期峰值速度的增加和肝动脉直径的增加有助于酒精性肝炎的诊断。

一旦确诊就应采取综合治疗措施，目前常规的方法包括纠正酒精依赖(主要是戒酒)、营养支持(特别是蛋白质一热量的补充)和药物干预。

完全戒酒是最主要和最基本的治疗措施。戒酒可改善预后及肝损伤的组织学，降低门脉压力，延缓纤维化进程，提高患者的生存率。

酒精性肝炎患者均处于营养不良状态，且死亡的风险和营养不良密切相关。AH可诱发代谢高分解状态，出现营养不良，这是导致AH病死率高的原因之一。在评估和治疗酒精戒断症状后，补充营养和电解质是治疗的关键环节。

单纯营养补给可明显改善轻症AH患者肝功能和临床症状，但SAH患者常合并有肠衰竭，很难实现正氮平衡，所以患者每日所需能量应高于正常人群1．2-1．4倍。患者出现肝硬化表现时，应考虑夜间加餐(约700 kcal/d)，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量，还须补充大量维生素(尤其是B族)、叶酸及微量元素。因为高醛固酮水平及连续数周或数月缺乏固态食物的摄入，患者通常处于钾高度耗竭状态。血清钾浓度不能真实反映细胞内钾的水平，需要几天的补钾治疗才能恢复正常的血钾水平。

包括治疗腹水(限盐和利尿剂的应用)、肝性脑病(乳果糖的使用、清除肠道致病菌的抗生素使用)和感染(须应用敏感抗生素)。震颠性谵妄和急性戒断综合征可应用短效地西泮治疗，虽然它可潜在地导致肝性脑病。肝肾综合征须要补充人血白蛋白和血管收缩剂如terlipressin(特利加压素)、米多君、奥曲肽或去甲肾上腺素。

糖皮质激素通过部分抑制转录因子如激动蛋白l(AP一1)和NF—KB的活性，来终止炎症过程，可改善重症酒精性肝炎。但糖皮质激素治疗酒精性肝炎尚存争议。

即磷酸二酯酶的抑制剂，具有多种效应，包括调节TNF一仅的转录、降低酒精性肝炎患者短期病死率。

综合治疗方案中，直接补充细胞膜的成分也非常必要，包括外源性补充多烯磷脂酰胆碱、促进内源性磷脂酰胆碱(S一腺苷蛋氨酸)和谷胱甘肽生成等。这类药物还是细胞膜信使(如磷酸肌醇)的重要成分，且具有抗氧化作用。甘草酸制剂可抑制CS降解酶，使内源性CS增加．具有抗炎、抗毒、抗过敏的作用。奶蓟中提取的活性成分水飞蓟素(宾)具有较强的抗氧化、抗纤维化的作用。

酒精性肝炎一直被认为不适合进行肝移植，原因是酒精性肝炎患者经过一段时间戒酒后，许多患者会再次饮酒，而接受过肝移植的酒精性肝炎患者也有可能重新饮酒。严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。

在停止酒精摄入后几个星期，黄疸和发热可以消失，但是腹水和肝性脑病可能持续几个月甚至几年。若继续出现黄疸或肾衰竭，意味着预后凶险。但是即使酒精性肝炎患者从各个方面得到医疗处理，也不能保证完全康复。

针对酒精性肝炎预后的几种评估方法，主要推荐的评估方法是Maddrey辨别函数 (maddrey discriminantfunction，MDF)，MDF=4．6 x(患者的凝血酶原时间一对照凝血酶原时间)+总胆红素(mg/d1)。患者的MDF评分≥32处于死亡的高风险，1个月内的病死率高达30%～50%，尤其合并有肝性脑病者将处于最高的风险。这是评估患者预后的一个动态模犁，它随时间的推移实验窜结果将发生变化，包括入院后第一周胆红索的变化，与用氢化泼尼松治疗AH患者的预后有明显相关。

酒精性肝炎最有效的预防措施是戒酒，或者控制饮酒量，尽量饮用低度酒或不含酒精的饮料。不能过多的依赖目前市场上的预防保健品，因为保健品的品牌繁多，治疗机理不清，疗效难以确定。

如果有应酬实在不好推脱，要避免空腹饮酒，可以在饮酒前适量口服些牛奶、酸奶等，这样可以起到保护胃粘膜减少酒精的吸收。切忌采用酒后催吐的方法，防止误吸至肺内，以及胃、食道粘膜撕裂引起急性出血。

AH可诱发代谢高分解状态，出现营养不良，这是导致AH病死率高的原因之一。在评估和治疗酒精戒断症状后，补充营养和电解质是治疗的关键环节。单纯营养补给可明显改善轻症AH患者肝功能和临床症状，但SAH患者常合并有肠衰竭，很难实现正氮平衡，所以患者每日所需能量应高于正常人群1．2．1．4倍。患者出现肝硬化表现时，应考虑夜间加餐(约700 kcal/d)，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量，还须补充大量维生素(尤其是B族)、叶酸及微量元素。