无脉症

主要病因各种原因引起的严重休克、周围动脉闭塞性疾病、周围动脉功能紊乱性疾病、非血管因素

英文名称 pulselessdisease

症状起因

1、各种原因引起的严重休克。

2、周围动脉闭塞性疾病：包括多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、腹主动脉瘤、肢体动脉瘤、锁骨下动脉窃血综合征、急性动脉栓塞等。

3、周围动脉功能紊乱性疾病：包括手足发绀症、损伤后血管痉挛病、网状青斑、战壕足综合征等。

4、非血管性因素：包括胸廓出口综合征、硬皮病等。

常见疾病

休克、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、腹主动脉瘤、肢体动脉瘤、锁骨下动脉窃血综合征、急性动脉栓塞、手足发绀症、损伤后血管痉挛病、网状青斑、战壕足综合征、胸廓出口综合征、硬皮病等。^[1]

诊断

（一）病史

1、无脉症是临床上周围血管病的常见体征，问诊时，详细的询问有关症状，如肢体疼痛、皮肤温度下降、肤色苍白、干燥、肢体末梢营养障碍。这些症状也是患者就诊的主要原因。如有突然发生的肢体剧痛、皮温下降、苍白，甚至麻木，常提示肢体动脉急性阻塞，多为动脉栓塞或急性血栓形成。当患者出现间歇性跛行，常提示下肢动脉功能不全，有慢性动脉阻塞。还应注意询问患者有无静息性疼痛，当出现静息性疼痛时，提示动脉缺血加重。同时注意询问疼痛与环境的关系。如温差，温差的突然变化都会使疼痛加重。体温的改变也可激发或缓解疼痛。无脉症患者常感肢体发冷，穿的衣服比别人多却不感到温暖。另外，当动脉栓塞时神经干缺乏营养时，可出现麻木、针刺或蚁行感。

2、在了解病史时，还应注意全身疾病的问诊。了解栓子的可能来源，如风湿性心脏病、急性心肌梗死、感染性心内膜炎，尤其是伴有房颤时。患者是否有糖尿病、高脂蛋白血症、动脉硬化。有的还须询问工种，是否长期使用震颤性工具或用手指击打操作等。以上资料可为诊断提供依据。

（二）体格检查

无脉症和其他动脉搏动异常一样，多是由心血管及全身疾病引起的。体检时除做常规的体检外，应重点检查心脏、血管情况。

（三）辅助检查

根据病史、症状体征分析病情，选择辅助检查进一步明确病因。

鉴别诊断

1、大动脉瘤（夹层）

当一动脉瘤影响到无名动脉、左颈总动脉、锁骨下动脉或股动脉的血流，会引起其远端脉搏减弱或缺失。50%的近端动脉瘤患者会出现脉搏减弱或缺失，并且通常影响到头臂干血管。远端动脉瘤患者很少出现脉搏短绌，且倾向于发生在左锁骨下和股动脉。常发生背部或颈部的撕裂样疼痛并向背部和腹部上方或下方放射。其他临床表现还包括晕厥、意识丧失、短暂性四肢瘫痪或肌力下降、主动脉关闭不全的舒张期杂音、全身性低血压、腰部下方的皮肤斑点。

2、主动脉弓综合征（Takayasu动脉炎）

这一综合征可导致减弱或突然缺失的颈动脉搏动和不规则的或缺失的桡动脉搏动。这些体征出现之前患者常常会有不适、盗汗、面色苍白、恶心、呕吐、厌食、体重减轻、关节痛和雷诺现象。其他临床表现还包括颈、肩、背痛，感觉异常，间歇性踱行，血管杂音，视觉障碍，头晕、晕厥。如果颈动脉受影响，可能会出现复视或短暂性眼盲。

3、主动脉分支闭塞(急性)

这一罕见疾病可导致双下肢脉搏突然缺失。患者常常会诉说腿部中到重度疼痛，少见于腹部、腰骶部部或会阴部疼痛。腿部会发冷、苍白、麻木和无力。

4、主动脉瓣狭窄

该病表现中颈动脉搏动微弱但不缺失。呼吸困难(尤其发生于劳力性或夜间阵发性)、胸痛和晕厥是主要的临床表现。听诊患者通常可闻及房性奔马律。其他临床表现包括粗糙的收缩期喷射样杂音、湿啰音、心悸、乏力和脉压减小。

5、心律失常

心律失常常常导致脉搏减弱和皮肤湿冷。其他临床表现也反映了心律失常的严重性，可能引起低血压、胸痛、呼吸困难、头晕和意识水平减低。

6、动脉闭塞

动脉急性闭塞时闭塞远端动脉搏动减弱，然后缺失。患侧肢体冰冷、苍白、发绀、毛细血管灌注时间延长。患者主诉中重度疼痛和感觉异常。用颜色和温度衡量闭塞程度，同样可能发生不同程度的肢体瘫痪和严重的间歇性跛行。慢性闭塞常伴随有动脉硬化和柏格病，患侧肢体脉搏逐渐减弱。

7、心脏压塞

严重的心脏压塞可导致微弱快速的脉搏，同时伴有以下特征性表现：奇脉、颈静脉怒张、低血压、心音低钝，同样可有脉压缩小、心包摩擦音及肝肿大。患者可出现烦躁焦虑、发绀，还可能出现胸痛、皮肤湿冷、呼吸困难和呼吸急促。

8、主动脉缩窄

该疾病包括上肢和颈部洪脉，伴有下肢脉搏幅度减低及收缩压减低。

9、外周血管疾病

该疾病可导致外周动脉脉搏减弱或缺失。患者诉远端到闭塞处的疼痛，且运动时加重，休息时可减轻，常有皮肤冰冷或毛发减退，降主动脉或股动脉闭塞的男性患者可能发生性无能。

10、肺栓塞

肺栓塞可导致全身脉搏减弱或脉率增快，同样可出现突然发生的胸痛、呼吸急促、呼吸困难、恐惧感、晕厥、出汗、发绀、呼吸音减低、肺部湿啰音、胸膜摩擦音、咳嗽和咳痰。

11、休克

过敏性休克时脉搏可增快和减弱，当二次接触相同抗原时数秒或数分钟内可脉搏缺失。在此之前可能有低血压焦虑、烦躁、濒死感、剧烈头痛表现和可能有荨麻疹。心源性休克、周围动脉搏动缺失、大动脉搏动减弱，这些取决于血管塌陷程度。脉压减小，收缩压较基线下降30mmHg，或值低于80mmHg，导致组织灌注不良。伴随的体征包括皮肤湿冷苍白、呼吸急促、呼吸浅快、少尿、烦躁、意识模糊。低血容量休克、全身脉搏微弱且一致性缺失，取决于低血容量的严重程度。随着休克进展，仍存在的脉搏变得微弱和更快，心源性休克的早期体征包括烦躁、口渴、呼吸急促、皮肤冰冷苍白。晚期表现包括低血压、低脉压、皮肤发绀、尿量<25ml/h、意识模糊、意识水平下降，同样有低体温可能性。感染性休克，全身脉搏首先减弱取决于血管受影响程度，随病情进展脉搏可能一致性缺失。休克可预先表现为寒战、突发发热和可能的恶心呕吐、腹泻。典型的可表现呼吸急促、呼吸困难、温暖干燥的皮肤，随休克进展，将会出现口渴、低血压、烦躁焦虑和意识模糊。然后脉压缩小、皮肤变得湿冷、发绀，患者出现严重的低血压状态、少尿或无尿、呼吸衰竭和昏迷。

12、胸廓出口综合征

该种综合征可出现上肢脉搏逐渐或突然减弱或消失，这取决于血管在颈部的压迫有多快，脉搏改变常发生在患者上肢上举活动、举重物或捆绑上肢时，常有上肢尺侧感觉异常或疼痛，当患者将上肢放回适当位置时上述症状会突然消失。可能有血压不对称、皮肤冰冷苍白。

检查

（一）体格检查

1、对血管分叉处及浅表动脉所在的部位应仔细检查。如颈根部双侧、锁骨上部、中上腹部、双侧股部等。对于浅表动脉的搏动情况更是方便易得。一般只需用示指、中指和无名指触扪所要检查的动脉即可。全身的浅表动脉包括桡动脉、尺动脉。耳前动脉、下颌动脉、颈动脉、腋动脉、脑动脉、股动脉和足背动脉等。上述浅表动脉在一些患者中可有位置的变异或缺如，如桡动脉在正常位置触不到，而在拇指掌骨根部背侧触及，称为反关脉。也有时位置太深，动脉过细，易误认为无脉。在生理情况下，肢体等处双侧脉搏强弱．节律差异很小。但在大动脉炎（头臂型）时，双上肢的脉搏强弱不一，一侧甚至消失，也有的疾病，上、下肢体脉搏强弱异常，下肢脉搏反而比上肢脉搏明显减弱，甚至消失，可见于主动脉缩窄。因此，检查脉搏时应双侧对比，上、下对照，这样才不致漏诊。动脉听诊杂音，可提示该处动脉狭窄的程度和血管段。正常时在颈动脉和锁骨下动脉处可听到相当于第一心音和第二心音的两个声音。多发性大动脉炎时，部分病例则可在双侧锁骨上及颈后三角区听到收缩期杂音。主动脉缩窄时，可在背部脊柱左侧听到收缩期杂音。

2、测量血压时，一般以右上肢为准，应连测三次，取最低值作为血压读数。健康人两上肢血压可不相等，左右两侧相差＜1.33-2.67kPa（10-20mmHg），下肢血压较上肢血压可高约2.6-5.2kPa（20-40mmHg）。当两侧肢体血压差超过高限时，都有重要的定位意义。

3、皮肤的色泽、温度与营养：反复持久的局部动脉供血不足，可使皮肤失去光泽、变薄、皮温降低。测定皮肤温度可估计该段血循环的状况，若双侧肢体皮肤温差达2℃以上时，则表示该侧肢体血流障碍。由于血供不足，还可造成肌肉萎缩，指（趾）甲生长缓慢，重者肢体还可出现溃疡或坏疽。

（二）辅助检查

临床上无脉症可见于心血管系统的多种疾病，常用的辅助检查有：心血管造影术、数字减影血管造影（DSA）、连续波多普勒超声法、动脉波描记等。