流产

（一）胚胎因素

早期流产的主要原因是染色体异常，包括数目异常或结构异常，多数结局为难免流产。

（二）母体因素

1、全身性疾病：孕妇患严重感染、贫血、高热、心力衰竭及慢性肝肾疾病、高血压等可能引起流产。

2、内分泌失调：孕妇黄体功能不全、高催乳素血症、甲状腺功能减退症、严重糖尿病血糖控制不良等可能引起流产。

3、生殖器官疾病：孕妇子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈粘连、宫颈重度裂伤及内口松弛等可能引起流产。

流产4、免疫因素：抗磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子、抗核抗体、抗精子抗体阳性的孕妇可出现流产，母婴双方免疫不适应等也可导致流产。

5、强烈应激及不良习惯躯体或心理刺激，吸烟、酗酒、过食咖啡等均可引起流产。

（三）环境因素

过多接触有害的化学物质（如铅、砷、苯、甲醛、环氧乙烷等）和某些物理因素（如放射线、高温及噪音等），均可能引起流产。

流产、绒毛膜癌、黄体功能不全

根据病史、临床表现及辅助检查诊断自然流产比较容易。另外，还需诊断自然流产类型。

1、先兆流产：出血量要比平时少，伴有或不伴有下腹痛或腰背痛；检查中可见宫颈口未开，子宫增大，且与妊娠周数相符。

2、难免流产：多由先兆流产发展而来。难免流产时，阴道流血较先兆流产增多，阵发性腹痛逐渐加剧，或出现阴道流水（胎膜破裂）；检查可见宫颈口已扩张，有组织物堵塞或见胎膜囊膨出，或有水流出，子宫与妊娠周数符合或较小。

3、不全流产：难免流产排出物不完全；检查可见子宫口多较松弛，有时可见组织堵塞于子宫口，子宫多小于妊娠周数，流血时间过长可引发流产、感染。

4、完全流产：难免流产排除物完全；检查可见子宫口关闭，子宫接近正常大小。

此外，自然流产还应与异位妊娠、功能性子宫出血、痛经、子宫肌瘤、葡萄胎等疾病相鉴别。

1、宫外孕

有停经、阴道出血及下腹疼痛，妊娠试验阳性，临床与流产症状相似。但宫外孕腹痛常为一侧一下腹疼痛，内出血症状明显，无或少量外出血，常伴有肛门下坠感或晕厥。子宫稍大，但小于妊娠周数。后穹窿触痛明显，一侧附件区可触及包块。后穹窿穿刺为不凝固的血。B超检查，在子宫腔以外可见妊娠囊或不均质包块或伴有腹腔游离液。诊刮组织病理检查无绒毛组织，可有蜕膜组织，可予以鉴别。

2、葡萄胎

症状与体征与流产相似，但子宫常大于妊娠月份，血HCG远远大于同期妊娠水平；B超可确诊，子宫内无胎囊、胎芽，无羊水段，可见落雪状图像。刮宫可证实此诊断。

3、功能性子宫出血

无排卵性功血，可有停经史，出血史易误诊为流产。但前者子宫正常大小或稍大，妊娠试验阴性，B超宫内无胚囊，诊刮无绒毛组织。

4、子宫肌瘤

子宫可增大，当子宫肌瘤发生玻璃样变性或囊性变时，子宫可以变软。当子宫肌瘤出现红色变性时有下腹疼痛，不规则阴道出血，易与流产混淆。但前者无停经史，妊娠试验阴性，B超可以明确鉴别。

5、妊娠合并宫颈糜烂或息肉

宫颈糜烂或息肉，常有少量出血，易误认为流产，前者无腹痛。经局部处理止血后，即不再出血。

（一）实验室检查

1、妊娠试验可用尿早早孕诊断试纸条法诊断妊娠，也可连续测血HCG的水平，辅助判断先兆流产的预后。

2、孕激素测定血孕酮水平测定辅助判断先兆流产的预后。

（二）影像学检查

B型超声检査：对疑为先兆流产者，根据妊娠囊、胎心搏动情况确定胚胎或胎儿是否存活，判断先兆流产预后，对于不全流产及稽留流产也可协助确诊。

1、先兆流产：应充分休息，卧床，严禁性生活，心理放松，增强信心。药物可用黄体酮辅以维生素E及少量甲状腺素（适用于甲状腺功能低下者）支持治疗，苯巴比妥镇静等。

2、难免流产：确诊后应尽早清理子宫腔内容物。

3、不全流产：确诊后应尽快行刮宫术或钳刮术，同时补液或输血，如果感染应先控制感染。

4、完全流产：一般不需处理。

5、反复自然流产：应在怀孕前进行必要的检查，对症治疗。已怀孕出现反复自然流产后按先兆流产处理。

6、稽留流产：由于胎盘组织机化，与子宫紧密相连，处理困难，一般根据孕周采用刮宫或药物使胎儿和胎盘排出，以防发生凝血功能障碍。

流产的主要临床表现是停经后腹痛和阴道出血。

1、早期流产：往往是先出血后腹痛。妊娠8周以前绒毛发育不成熟，与母体蜕膜的联系并不牢固，如果流产则出血不多，妊娠8～12周，随着绒毛与母体蜕膜联系逐渐牢固，一旦剥离不全，将发生大出血。流产开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，子宫收缩，排出胚胎及其他妊娠物，产生阵发性下腹部疼痛，之后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。复发性流产多为早期流产。

2、晚期流产：与早期流产过程相似往往先腹痛后出血，依次排出胎儿、胎盘，出血不多。若底蜕膜反复出血，胎块被血块包围，往往出血不止，甚至形成血样胎块稽留于子宫腔内。

3、稽留流产：又称为过期流产，主要症状为子宫不再增大，胎动消失，伴或不伴有先兆流产的症状。

1、一般护理：嘱孕妇必须卧床休息，避免劳累和精神紧张；加强营养，宜食清淡易消化食品加强巡视，严密观察病情，及时发现孕妇的需求，做好生活护理。

2、心理护理：对先兆流产或习惯性流产孕妇，护士应向其介绍疾病的有关知识，稳定情绪，取得配合，增强治疗信心。对难免流产和不全流产孕妇，因其出血、腹痛或失去胎儿，会出现焦虑、悲哀等情绪，护士应给予同情和理解，帮助孕妇及家属尽早接受现实，度过悲伤期。

3、先兆流产及习惯性流产孕妇的护理：先兆流产孕妇需要绝对卧床休息，并告知其卧床的重要性，减少各种刺激。随时评估孕妇的病情，重点观察阴道流血有无增多，腹痛有无加重，有无妊娠组织排出，发现异常及时处理。遵医嘱给孕妇对胎儿影响较小的镇静剂、孕激素等，做好治疗配合。

4、妊娠不能再继续者的护理：护士应做好终止妊娠的准备，即术前手术器械及用物准备，术中积极配合完成手术过程。难免流产大于12周、阴道流血量多、有感染者应建立静脉通道，做好输液、输血的准备，并严密监测病情变化，观察生命体征及休克有关的征象。稽留流产者做好凝血功能检查及备血、输液的准备。

5、预防感染：护士严密观察孕妇的体温、血象，观察阴道流血和分泌物的气味、颜色等，各项操作严格按无菌操作，加强外阴护理。指导孕妇使用消毒的会阴垫，保持外阴清洁，必要时行会阴擦洗，每日2次；每次大小便后及时清洗，保持良好的卫生习惯；出血时间长者，按医嘱给予抗生素。^[1]