痛风肾

　　痛风性肾病简称痛风肾，是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害。痛风性肾病的临床表现可有尿酸结石，小分子蛋白尿、水肿、夜尿、高血压、血、尿尿酸升高及肾小管功能损害。 痛风性肾病在西方国家常见，国内以北方多见，无明显的季节性，肥胖、喜肉食及酗酒者发病率高。男女之比为9:1，85%为中老年人。尿酸性肾病如能早期诊断并给予恰当的治疗（控制高尿酸血症和保护肾功能），肾脏病变可减轻或停止发展。

　　1.早期病人可无症状：痛风肾有哪些症状?急性痛风性肾病临床上可体现为少尿、无尿，迅速发展至氮质血症。慢性者可仅有尿液异常，如轻度蛋白尿，镜检见少数红、白细胞，或大量尿酸沉积于肾髓质引起间质性肾炎，出现肾脏浓缩功能障碍。

　　2.肾外症状：关节炎，常在精神紧张、劳顿、饱餐、酗酒、感染等时诱发。最常受累的关节是母趾及足庶趾关节，其次为踝、手、腕、膝及肘关节，表现为感觉过敏，关节红、肿、热、痛，反复发作者可有关节畸形、僵硬、活动受限。此外，耳廓皮下组织可发现痛风石。关节附近滑囊膜、腱鞘内也可发现痛风石。

　　3.尿酸盐结石症状：痛风肾的早期症状为单侧或双侧肾区绞痛，肉眼血尿，尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状，排尿困难，尿流中断，甚至突然尿闭。资料统计表明，约15～30%原发性痛风性肾病和35～40%继发性痛风发生尿酸盐结石。

　　尿酸性肾病（痛风肾病）即血液中尿酸盐浓度增高达到过饱和状态，尿酸盐结晶沉积于肾脏而引起病变。尿酸性肾病组织学特征性表现为肾间质和肾小管内出现尿酸盐沉积,可见双折光的针状尿酸盐结晶，这些结晶造成其周围单个核细胞浸润，导致肾小管上皮细胞坏死、肾小管萎缩 、管腔闭塞、间质纤维化，进而肾单位毁损。在集合管形成的微小钙化可使集合管扩张，并易引发继发性细菌感染。

　　本病分为原发和继发性两大类。原发性的基本属遗传性，但遗传方式尚不明确，越来越多的临床资料显示原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性高尿酸血症则多见于下列3种情况：①细胞增殖性疾病，如：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、红细胞增多症；②细胞过量破坏：溶血、烧伤外伤、化疗、放疗、过量运动；③肾衰竭、酮症酸中毒、妊娠高血压综合征、药物、毒物导致肾脏清除尿酸盐减少；④外因性：高嘌呤饮食、过量饮酒等。

　　尿酸性肾病在欧美国家发病率约为0.3%，欧洲透析移植协会报道终末期肾衰由痛风所致者占0.6~1.%。近年来，我国人民因饮食中蛋白及富含嘌呤成分的食物摄入量增加，使痛风发病率增高。痛风多见于肥胖、喜肉食及酗酒者，男性明显高于女性，其发作的平均年龄为45岁，而痛风肾病的发生多在患痛风10年以上。

　　引起尿酸肾病与痛风肾病的病因是血和(或)尿中尿酸浓度增高，使尿酸浓度增高的因素有：

（1)遗传因素：酶基因突变，如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏；(2)获得性因素：骨髓增生异常、高嘌呤摄取、过度肥胖和高三酰甘油血症、饮食果糖含量过高饮料酒精含量过高运动。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，尿酸是三氧化嘌呤，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物，食物中嘌呤经酶的分解产生尿酸，内源性尿酸生成过多的原因中以次黄嘌呤、鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT)活性下降，磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶(PRPP)和次黄嘌呤、黄嘌呤酶(XO)活性升高最重要。HGPRT缺乏时次黄嘌呤鸟嘌呤不能生成相应的核苷酸，体内次黄嘌呤大量转变为尿酸。PRPP合成酶活性升高可提高细胞内PRPP，它是嘌呤转化为尿酸一个关键酶最终使尿酸生成增加。XO使次黄嘌呤转化为黄嘌呤和黄嘌呤生成尿酸。

（1)遗传因素：尿酸排泄或排泄分数减少；(2)获得性因素：药物，如噻嗪类利尿药、水杨酸盐代谢产物如乳酸、酮体、血管紧张素和加压素、血浆容量减少、高血压和过度肥胖。尿酸在体内没有生理功能，在生理状态下尿酸2/3～3/4由肾脏排出，其余由肠道排出，由肠黏膜细胞泌入肠腔。肠道细菌含有尿酸酶，将其分解为水和氨，所以在粪便中排出的不是尿酸。当肾功能不全时从肠道排出的略有增多，从肾小球滤过的尿酸几乎全部由近端肾小管重吸收，尿液中尿酸由肾小管曲部分泌，近已证实肾小管分泌尿酸而肾小管可再次重吸收。肾脏排泄是调节血尿酸浓度的重要部分，影响肾脏排泄尿酸的因素有以下几点：

　　(1)慢性肾功能不全早期有健全的肾单位的代偿，尿酸浓度上升不显著，与肾小球滤过率降低不一致，当GFR<10ml/min方产生显著的高尿酸血症。原发性高血压病人，由于近曲小管对钠的处理功能受损或早期肾血管病变致肾小管尿酸排泄障碍引起高尿酸血症。

　　(2)血容量减少时如限制钠盐摄入，利尿药使用和多尿则尿酸清除率降低。当血容量减少，尿流速低于1ml/min使尿酸在近端肾小管S3段内蓄积超过肾小管周围毛细血管中的浓度，可出现返回弥散(back-diffusion)现象。相反，钠盐负荷、抗利尿激素分泌使血容量增加，尿酸清除率上升

　　(3)有机酸影响肾小管对尿酸的排泄：有机酸从体内排出需借助于肾小管阴离子泵，此时和尿酸进行竞争；或由于有机酸积聚于近端肾小管使其代谢障碍限制了尿酸的分泌。有机酸增多见于酒精中毒、剧烈运动乳酸堆积和糖尿病酮症酸中毒等严重代谢失调。

　　(4)利尿药抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺等均能影响对尿酸的排泄：利尿药物减少肾小管对尿酸分泌还是增加其重吸收目前还不清楚。抗结核药物如乙胺丁醇和吡嗪酰胺均能抑制肾小管分泌尿酸。阿司匹林小剂量抑制肾小管分泌尿酸，当剂量增加到2～3g时可以抑制肾小管对尿酸的重吸收，起清除尿酸的作用儿茶酚胺影响肾血流量减少了尿酸的作用

　　(5)铅可抑制肾小管对尿酸的分泌：慢性铅中毒尿酸清除率减退较肌酐清除率减退为明显。

　　体内尿酸维持着一个动态平衡，总的尿酸池贮存尿酸1200mg，每天有600～900mg进行交换，每天产生750mg，由肠道分解100～365mg，尿液排出500～1000mg。每天摄入含嘌呤或核苷酸食物，通过尿酸的排泄使血尿酸维持在正常水平。如将正常饮食变为无嘌呤饮食，血尿酸仅下降59.5μmol/L(1mg/dl)，因而饮食不是产生高尿酸血症的主要原因。目前采用的尿酸酶方法检查正常值男性150～380/μmol/L(2.4～6.4mg/dl)，女性100～300/μmol/L(1.6～4.8mg/dl)。女性血尿酸水平较男性低的原因可能和妇女雌激素水平或口服避孕药有关。绝经期后女性血尿酸水平和男性相似。体液中98%的尿酸以钠盐形式存在，在37℃、pH为7.4生理条件下尿酸最大溶解度为380μmol/L(6.4mg/dl)。因此不论男性或女性当血清尿酸值>416/μmol/L(7mg/dl)称为高尿酸血症。

　　由于尿酸在pH为7.4的环境中95%的尿酸分子以离子形式即尿酸盐离子存在，因此血浆、肾小球滤过液或肾间质中的尿酸是尿酸盐离子。在远端小管的低pH环境中，绝大部分尿酸以非离子形式出现。当尿液浓缩和pH降低达到一定程度时，无定形的尿酸晶体沉积出现于远端小管或集合管管腔由于逆流倍增机制，肾皮质和髓质间存在尿酸盐梯度，在有足够尿酸盐浓缩的髓质，尿酸形成单盐-水化合物或尿酸盐结晶形态是针形的即引起以痛风石为特征的巨细胞反应X线研究已证实肾脏内存在两种结晶：1.针形的尿酸单盐-水化合物结晶，出现在肾髓质，能引起显微痛风石反应。2.尿酸结晶，显微镜下为无定形物质出现在小管管腔，能引起小管阻塞和急性肾功能减退。

　　已观察到小管细胞与尿酸盐或尿酸晶体发生作用，其部分作用是吸收小管腔内晶体有些实验研究结果显示这些晶体实际上能通过上皮细胞进入肾间质。按照这些研究结果，尿酸盐或尿酸晶体能形成病灶核，导致显微痛风石形成同时使用尿酸酶抑制剂、草酸和尿酸负荷所做的动物实验，肯定了临床所观察到的肾脏尿酸过量排泄能导致肾内晶体沉积而引起肾损害。

　　历时较久的痛风病人，约1/3有肾损害，所以对待痛风患者，尤其是病程较长的病人，必须有预防痛风肾损害的意识，采取有效措施，减少痛风的复发，防止痛风肾损害的发生。

　　痛风是一种代谢障碍性疾病，是一组由嘌呤代谢紊乱而导致血尿酸含量增高为特征的疾病。其临床表现为高尿酸血症，以及由此引起的痛风性急性关节炎反复发作，或关节、肾脏或其他组织中尿酸盐沉积而引起这些器官的损害和痛风石的形成。本病起病隐匿或急骤，病程长，尚不能根治。痛风虽可见于各种年龄，但男性多见于40岁以上，女性多见于绝经期后，男女之比为20∶1，不少患者有痛风家族史。

　　痛风是嘌呤代谢失调所致的疾病，嘌呤代谢失调而致血清尿酸增高是痛风发病的病理基础。造成血尿酸升高的原因有三：1.体内嘌呤分泌代谢，即内源性尿酸生产过多；2.高嘌呤食物的分解代谢，即外源性尿酸摄入过多，如食入过量富含嘌呤的食物(内脏、鱼、瘦肉、豆类等)；3.肾脏排泄尿酸能力降低。中医学认为，痛风的病因病机是在气血亏虚、阴阳失调情况下感受风寒湿热之邪，日久痰浊淤血互结，痹阻经络、血脉而致。

　　痛风肾损害是怎样发生的：痛风肾损害主要表现为痛风性肾病、急性肾功能衰竭和尿路结石。其发生主要是由于尿酸盐结晶在肾小管及肾间质沉积，并引起炎症反应，或尿酸结晶沉积在集合管、肾盂或输尿管，尿路阻塞，引起尿潴留而造成肾病。要防止尿酸结晶在肾脏沉积造成的肾损害，关键在于控制高尿酸血症。临床所见历时较久的痛风病人，约1/3有肾损害，所以对待痛风患者，尤其是病程较长的病人，必须有预防痛风肾损害的意识，辨证辨病相结合，加强痛风发作间隙期及慢性期的治疗，降低血尿酸水平，并碱化尿液使尿酸水平下降，减少痛风的复发，防止痛风肾损害的发生。

　　如何预防痛风肾损害：除严格遵守痛风病人的膳食原则、增加饮水量、碱化尿液等措施之外，加强清热利尿，通淋消石，对消除因尿酸盐沉积于肾小管及肾间质引起的炎症反应和因尿酸结晶沉积引起的尿路阻塞有一定的治疗作用。临床常酌情选加金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、瞿麦、生薏苡仁、车前子、木通、大黄、泽泻、滑石等。此外，用车前草、玉米须、薏苡仁煲水代茶频频饮用，亦可促进尿酸排泄。由于痛风病主要是由于先天禀赋不足，脾肾功能失调所致，属本虚标实之证，因此，慢性期强调用补法，长期加强对肝脾肾的调补，或养肝补肾，或温肾健脾，或健脾益气，增强肝脾肾的功能十分重要，常以独活寄生汤、左归饮、右归丸、参苓白术散等加减治疗，临床实践证明有降低血尿酸作用的中药也常配合使用。^[1]

方法一：饮食补肾

能够补肾的食物有很多。除了黑色的黑芝麻、黑木耳、黑米、黑豆等黑色食物可养肾外，核桃、韭菜、虾、羊腰等也可以起到补肾养肾的作用。

方法二：睡眠养肾

充足的睡眠对于气血的生化、肾精的保养起着重要作用。临床发现，许多肾功能衰竭的患者有过分熬夜、过度疲劳、睡眠不足的经历。因此，不要过度熬夜，养成良好的作息习惯，早睡早起，有利于肾精的养护。

方法三：房事有度

体力劳动过重会伤气、脑力劳动过重会伤血、房劳过度会伤精。因此一定要量力而行，劳作有度，房事有节。这样才有助于养肾护肾精。

方法四：定时饮水

水是生命之源。水液不足，则可能引起浊毒的留滞，加重肾的负担。因此，定时饮水是很重要的养肾方法。

方法五：运动养肾

生命在于运动。通过运动养肾纠虚，是值得提倡的积极措施。这里向您介绍有助于养肾纠虚又简单易学的运动方法：两手掌对搓至手心热后，分别放至腰部，手掌向皮肤，上下按摩腰部，至有热感为止。可早晚各一遍，每遍约200次。此运动可补肾纳气。

方法六：吞津养肾

口腔中的唾液分为两部分：清稀的为涎，由脾所主；稠厚的为唾，由肾所主。你可以做一个实验，口里一有唾液就把它吐出来，不到一天时间，就会感到腰部酸软，身体疲劳。这反过来证明，吞咽津液可以滋养肾精，起到保肾作用。

方法七：护好双脚

足部保暖是养肾的一种方法。这是因为肾经起于足底，而足部很容易受到寒气的侵袭。因此，足部要特别注意保暖，睡觉时不要将双脚正对空调或电扇；不要赤脚在潮湿的地方长期行走。

方法八：大便畅通

大便不畅，宿便停积，浊气上攻，不仅使人心烦气躁，胸闷气促，而且会伤及肾脏，导致腰酸疲惫，恶心呕吐。因此，保持大便通畅，也是养肾的方法。大便难解时，可用双手手背贴住双肾区，用力按揉，可激发肾气，加速排便；行走时，用双手背按揉肾区，可缓解腰酸症状。

方法九：有尿不忍

膀胱中贮存的尿液达到一定程度，就会刺激神经，产生排尿反射。这时一定要及时如厕，将小便排干净。否则，积存的小便会成为水浊之气，侵害肾脏。因此，有尿时就要及时排出，也是养肾的最好的方法之一。

方法十：警惕药物

不论中药还是西药，都有一些副作用，有的药物常服会伤肾。所以在用药时要提高警惕，要认真阅读说明书，需长期服用某种药物时，要咨询相关专家。