大陷胸汤

大黄 10克 （去皮）；芒硝 10克；甘遂 1克。

泻热逐水。水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日哺小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。（本方常用于急性胰腺炎、急性肠梗阻、肝脓疡、渗出性胸膜炎、胆囊炎、胆石症等属于水热互结者。）

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服）。

凡平素虚弱，或病后不任攻伐者，禁用本方。因本方为泻热逐水峻剂，既要防止利下过度，伤及正气，又要及时攻下，以防留邪为患。能否继续攻下，应视药后快利与否而定。

本方证因表证未解而误下，或因误下而邪气内陷，热邪与水饮搏结于胸膈所致，为大结胸证。水热内结，气不得通，轻则但见心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近；腑气不通，故大便秘结；邪热与水饮互结，津液不得上承，故舌燥口渴；此时燥热已累及阳明，但因水热互结，故只表现为“日晡小有潮热”；因邪盛而正不虚，故脉沉紧，按之有力。本证水热内结，故当泻热逐水。方中甘遂善攻逐水饮，泻热破结，为君药。大黄、芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。综观全方，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。本方煎法为大黄先煮，乃取其“治上者治宜缓”之意。本方与大承气汤虽同为寒下峻剂，都用大黄、芒硝以泻热攻下，但二方主治证之病因、病位不同，故其配伍及用法均有差异。尤恰在《伤寒贯珠集》中曾说：“大陷胸与大承气，其用有心下、胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食；燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳朴；水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴，而后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又不同如此。”

本方为治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬满，疼痛拒按，便秘，舌燥，苔黄，脉沉有力为辨证要点。

方论选录张秉成《成方便读》卷1：“治太阳表邪不解而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其辟囊；大黄荡涤邪热；芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除、内有水热互结者，不可用之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”

　　主要有利尿，改善急性肾功能衰竭的症状，提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力等作用。

　　1．利尿：（1)大陷胸汤煎剂（50%) 12.5g/kg灌 胃水负荷雄性小鼠，每小时测排尿量每次，前4小时的 排尿量与速尿组相近，与生理盐水组比较，有非常显著 的利尿作用。（2)灌胃水负荷雄性大鼠测定6小时的排 尿量，大陷胸汤和速尿分别与生理盐水比较，均有显著 的利尿作用。且尿中排出的Na+、K+量前两组与生理 盐水组比较也显著增多。

　　2．改善急性肾功能衰竭的症状：（1)大陷胸汤可 使HgCI2中毒的家兔当天无尿现象得到明显改善，尿 量保持为中毒前尿量的58.7%。（2)对HgCI2中毒家 兔血中尿素氮升高无明显影响，但给药组几乎未出现 胸腹水，而生理盐水组胸腹水量达122.0±55.7ml。（3)能明显减轻HgCI2中毒家兔肾脏的病理损害。

　　3．提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力：大陷胸汤 （100%)灌胃小鼠，每日0.5ml/只，给药5日，于第 5日给药前1小时，腹腔注入5%鸡红细胞悬液 0.5ml/只，12小时处死各鼠，采用腹腔洗液制片观察 给药组比生理盐水组巨噬细胞吞噬百分率及吞噬指 数，均明显增高。

　　毒性试验大陷胸汤小鼠灌胃LD50为232g/kg。

      1.结胸证：李某，始病头痛，发热恶风，医者下之，忽尔心下坚硬，项强短气，宛然结胸中证也。予曰：幸尔脉不浮，心不烦躁，非陷胸汤不可，投之，一宿乃下。

    2.大陷胸汤证：陈姓孩，年十四，一日忽得病，脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除？于是遂书大陷胸汤与之。制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒消二钱。服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，其余诸恙，均各霍然，乃复书一清热之方以肃余邪。

   3.肠梗阻：用大陷胸汤治疗30例肠梗阻，治愈27例，3例（均为肠扭转)转手术治疗。

   4.急性胰腺炎：用大陷胸汤加减治疗急性胰腺炎20例，其腹痛缓解平均时间为19.5小时，腹痛完全消失平均为68小时。

   5.溃疡病穿孔：大陷胸汤治疗24例上消化道穿孔，23例治愈，1例因属胃癌穿孔无效。

   6.胆道疾患：用大陷胸汤治疗胆道疾患44例（包括胆石症胆囊炎32例，胆道感染2例，胆道蛔虫症9例)，配合输液及对症治疗，治愈39例。  

     1.《伤寒明理论》：结胸，由邪结在胸中，处身之高分。邪气与阳气互结，不能分解，气不通，壅于心下，为硬为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦、膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，陷胸破结，是以甘遂为君；芒消味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阴。又曰：咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒消之，是以芒消为臣；大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。利药之中，此为快剂。伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之。剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。

     2.《内台方议》：脉沉者，为病在里，紧为里实；心下结者，邪气上结也，此为大结胸之症。若非大下泄之，其病不去也。故用大黄为君，而荡涤邪结，苦以散之；芒消为臣，以软其硬，盐以软之；甘遂为佐为使，以通其水，而下其邪之峻烈者也。

    3.《医方考》：三阳经表证未解，而用承气汤以攻里者，此下之早也。下之早则里虚，里虚则表邪乘之而入，三焦皆实，故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急，寻常药饵不能平矣，故用大黄以荡实，消石以软坚，甘遂以直达。

    4.《伤寒附翼》：甘遂以浚太阳之水，消、黄以攻阳明之实。汤以荡之，是为两阳表里之下法也。

    5.《古方选注》：大陷胸汤，陷胸膈间与肠胃有形之垢并解，邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸膈为阳明之维，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒消之监制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪。

    6．《衷中参西》：结胸之证，虽填塞于胸中异常满闷，然纯为外感之风热内陷，与胸中素蓄之水饮结成，纵有客气上干至于动膈，然仍阻于膈而未能上达，是以若枳实、厚朴一切开气之药皆无须用。惟重用大黄、芒消以开痰而清热，又虑大黄、芒消之力虽猛，或难奏效于顷刻，故以少佐以甘遂，其性以攻决为用，异常迅速，与大黄、芒消化合为方，立能清肃其空旷之府，使毫无障碍。制此方者，乃霹雳手段也。