胰头癌

胰头癌通常指位于胰头或钩突部的胰腺导管腺癌，患者常常因为肿瘤侵犯胆总管下端引起梗阻性黄疸来就诊，相对于胰体尾的胰腺癌，切除率相对高。因此重视和规范胰头癌的诊断治疗是提高胰腺癌预后的重要因素。

根据胰腺癌国际TNM分期

A.1 原发肿瘤（T） 分期

• TX 原发肿瘤无法评估
• T0  没有原发肿瘤证据
• Tis  原位癌*
• T1  肿瘤局限于胰腺，最大直径≤2cm
• T2  肿瘤局限于胰腺，最大直径>2cm
• T3  肿瘤累及胰腺以外，但没有累及腹腔干和肠系膜上动脉
• T4  肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉（不能切除原发肿瘤）

• 也包括PanInIII分级

  A.2  区域淋巴结（N）

• NX  区域淋巴结无法评估
• N0  无区域淋巴结转移
• N1  有区域淋巴结转移

• A.3  远处转移（M）

• MX   远处转移无法评估
• M0   无远处转移
• M1   有远处转移

• A.4  胰腺癌分期

  胰腺癌分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）关于胰腺癌的TNM分期，见下表：

  表3 胰腺癌的TNM分期（2002）

T

N

M

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T1-T3

N1

M0

III

T4

任何N

M0

IV

任何T

任何N

M1

胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。大量的研究支持胰腺癌与吸烟有确切的相关性。脂肪膳食在实验模型中被认为可能与胰腺癌有关，且更高的体重指数也和风险增高相关。对化学物质如β-萘胺及对二氨基联苯的职业暴露也和胰腺癌发生风险升高有关。患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的病人，胰腺癌的发病率较正常人高2-4倍。胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，约有35%的胰腺癌是通过遗传形成的。

临床表现：多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。胰头癌的症状主要包括中上腹部饱胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；恶心、食欲不振或饮食习惯改变；体重减轻；黄疸，皮肤搔痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样；；排便习惯改变、脂肪泻；抑郁；胰腺炎发作；糖尿病症状；消化道出血；贫血、发热；血栓性静脉炎或动静脉血栓形成；小关节红、肿、热、痛，关节周围皮下脂肪坏死；原因不明的睾丸疼痛等；

体征：大多数胰头癌患者早期无明显相关阳性体征。胰头癌的体征主要包括皮肤、巩膜黄染，肝脏、胆囊、脾肿大；上腹部压痛或包块。出现腹水、腹部包块、浅表淋巴结肿大等往往提示晚期病变。

对于胰头癌的诊断，需要了解以下内容，包括高危人群的概念，临床表现，体征，化验检查以及影像学检查，必要时还需要B超或内镜超声引导下细针穿刺细胞学检查或活检针穿刺组织学诊断。

（1）高危人群的概念：

• 年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；
• 有胰腺癌家族史；
• 突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。
• 慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；
• 导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变；
• 患有家族性腺瘤息肉病者；
• 良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；
• 胰腺癌的高危因素有长期吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。

• （2）辅助检查

  1). 常规及生化检查：

• 血常规：由于部分病例可出现贫血，有的病例以急性胆管炎、急性胰腺炎为主要症状，会出现白细胞的变化，对于围手术期的处理以及制定治疗方案可提供有意义的信息。
• 尿常规和尿三胆实验：尿糖的情况可初筛糖尿病，尿胆红素阳性，尿胆原阴性强烈提示梗阻性黄疸
• 粪便中出现未消化的肌肉纤维和脂肪滴说明胰腺外分泌功能受到损害，潜血阳性与壶腹部病变有鉴别诊断意义或肿瘤侵及十二指肠及十二指肠乳头。
• 血清生化检查：胆道出现梗阻时，常出现血清转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转移酶(GGT)及乳酸脱氢酶（LDH）升高，血清胆红素进行性升高，以直接胆红素升高为主。胰酶包括淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶和胰蛋白酶等。20%～30%的胰腺癌可见胰酶的升高，认为是胰腺癌引起的胰管狭窄而产生的伴随性胰腺炎。胰酶检查对胰腺疾病的诊断起着重要作用，但对胰腺癌缺乏特异性。长期黄疸患者会出现肾功能损害的生化改变。患者可出现血糖升高及糖耐量异常。
• 胰腺外分泌功能检查：约80%胰腺癌患者可出现外分泌功能低下。
• 肿瘤标记物检查：

• 迄今为止尚未找到一种对胰腺癌的诊断敏感性和特异性都十分满意的血清标记物。目前检测单一肿瘤标记物对胰腺癌诊断的准确性不是很高，临床上多采取联合检测的方法来提高敏感性，能提高对胰腺癌的诊断率。

• CA19-9 水平>100U/ml 诊断胰腺癌的准确性约90%。CA19-9同样用来预测预后及治疗过程监测。

• 注：CA19-9通常表达于胰腺和肝胆管疾病以及其他许多恶性肿瘤，它不是胰腺癌的特异性标记物。但CA19-9的上升水平对于胰腺癌鉴别于胰腺炎性疾病很有帮助，CA19-9水平的连续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。值得提出的是梗阻性黄疸时，CA199值会明显升高，导致假阳性结果，因此，需要减黄后再复查CA199值，如果仍有升高，具有一定意义。

• 其他胰腺癌肿瘤标记物包括：CA242、CEA、CA50、CA125、Span-1、Dupan-2、PGGT、POA、黏蛋白(mucins，MUC)、胰癌胚抗原、胰岛淀粉样肽等。

• 2). 影像学检查：

• 腹部彩超检查：胰腺癌初步筛查的首选检查，具有无创，操作简单，价格便宜的优点，但早期病灶检出率受操作医生经验影响较大。
• 多层螺旋CT多期扫描检查：胰头癌手术前诊断和分期的常规和首选检查，对胰腺癌的确诊率可达90%以上，配合多期扫描，三维血管成像，血管灌注显像技术，可以详细评估肿块大小、部位，局部淋巴结浸润，周围血管侵犯，远处脏器转移情况，还可鉴别胰腺炎性肿块和其它胰腺良性病变。CT引导下细针穿刺活检可以取得肿瘤的病理学证据。随着多排螺旋CT的普及，CT作为胰头癌术前可切除性评估的首选方法，根据肿瘤与门静脉及肠系膜上血管之间关系，判断肿瘤切除的可能性，避免不必要的剖腹探查，开关手术。
• ERCP ：通常重度狭窄和近端胰管显著扩张提示为恶性病变。当无法手术或需要推迟手术的情况下，可以行ERCP下支架植入减轻胆道梗阻。ERCP过程中可以进行胰管的刷洗或活检，通过找到肿瘤细胞诊断胰腺癌。
• 内镜超声检查：可用于胰腺癌的分期和诊断。可以评估壶腹部周围肿块，区分侵润性与非侵润性病变。特别在胰腺囊性病变的诊断中有很好的作用。内镜超声引导下细针穿刺活检可以取得肿瘤的病理学证据，与经皮穿刺相比可以减少腹膜种植的风险，所以病变可以切除时内镜超声引导下细针穿刺活检优于CT引导穿刺。同时在内镜超声辅助下也可以进行一些治疗措施（如腹腔神经丛阻滞、腹水清除等）。
• MRI检查：利用T2序列水成像的特点进行的MRCP检查可以清晰的显示胰管和肝内外胆管的情况，可用于无法耐受有创检查或有碘过敏无法接受CT增强扫描的患者。
• PTCD：应用于高胆红素血症、胆道感染以及需延期外科手术的病人行外引流减黄时使用。
• 胰管镜：能够对胰管进行直接的观察，还可以收集胰液做细胞学检查，可以确诊早期胰腺癌。
• 腹腔镜检查：可以发现CT检查遗漏的腹膜种植与散在的微小肝转移病灶。也可采用腹腔镜进行附加的分期。
• PET检查：可显示早期的胰腺癌，并可显示肝脏和远处器官的转移，腹部可检测出小至0.5cm的转移淋巴结。

• 3). 病理诊断 ：术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检；超声内镜（首选）或CT引导下细针经皮穿刺活检；术中细针穿刺活检，或直接切取组织活检。

  注：施行手术前不必获得恶性（阳性）的活检证据。新辅助化疗前必须要有组织学诊断。

  鉴别诊断

  胰头癌通常需要与以下疾病相鉴别，特别是胰头肿块型胰腺炎或自身免疫性胰腺炎，在鉴别诊断上有时非常困难，需要病理性证据支持。

  1). 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎可以出现胰腺肿块（假囊肿）和黄疸，酷似胰腺癌，而胰腺肿瘤压迫胰管也可以引起胰腺周围组织的慢性炎症 胰腺癌往往伴有肿瘤标记物升高，如果影像学鉴别困难，可考虑CT、EUS引导下细针穿刺细胞学检查明确诊断或剖腹探查组织活检快速病理检查明确。必须指出，部分病例即使手术探查也不易鉴别。

  2). 壶腹部周围癌：壶腹部周围癌早期可出现黄疸，此时肿瘤体积可不大，癌本身质地软而有弹性，故引起的黄疸常呈波动性；腹痛不显著，常并发胆道感染 反复寒战、发热较多见。主要依靠影像学鉴别。ERCP在鉴别诊断上有重要价值

  3). 各种消化道疾病：可有腹部疼痛 但腹痛多与饮食有关，黄疸少见，利用X线钡餐检查及纤维胃镜检查可作出鉴别

  4). 胆囊、胆管结石：其腹痛一般为阵发性，B超、ERCP、MRCP等可发现胆道病变，有助于以上2种疾病的诊断。

  5). 黄疸型肝炎：初起两者易混淆 但肝炎有接触史，经动态观察，黄疸初起时血清转氨酶增高 黄疸多在2～3周后逐渐消退，血清碱性磷酸酶多不高。胰腺癌为进行性加重的黄疸，血清碱性磷酸酶多升高。影像学检查容易作出判断。

  6). 胰腺囊性良性肿瘤  胰腺囊性肿瘤包括黏液性囊性肿瘤，实性假乳头状瘤，浆液性囊性肿瘤，导管内乳头状黏液性肿瘤等，其与胰腺癌通过影像学检查可鉴别，但胰腺导管腺癌可发生囊性变，病理诊断为最可靠的鉴别依据。

  7). 其他：发生在胰腺的一些少见和罕见的良恶性病变，包括胰腺内分泌肿瘤、胰母细胞瘤、胰腺肉瘤、胰腺淋巴瘤等，多数术前难以鉴别。

（1）外科治疗

1) 术前胆汁引流：围手术期减黄手术的效果存在争议。不强调常规进行术前胆汁引流。但在由于营养不良、脓毒血症、高胆红素血症，以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内、外引流或支架等胆汁引流手术。

2) 胰头癌的合理切除范围：唯一可能治愈胰腺癌的方法是切除肿瘤及其周围的胰腺组织。手术的方式为胰十二指肠切除术，根据手术切除范围分为保留幽门胰十二指肠切除术，区域性根治性胰十二指肠切除术和联合血管切除的胰十二指肠切除术。胰头癌的合理切除范围：a.清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；b.清除肝门部软组织；c.在门静脉左侧断胰颈；d.切除胰钩；e.将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；f.若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段 ，进行血管重建。

3） 姑息性治疗方法的选择

a. 姑息性胰十二指肠切除术 （肉眼下肿瘤切除干净，镜下切缘阳性 ）。有资料表明术后 1年存活率高于姑息性双旁路手术，围手术期并发症发生率和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。虽然姑息性手术切除相对安全，但目前没有足够的证据表明应常规使用。

b. 采用胆管空肠Roux-en-Y吻合解除胆道梗阻，可附加胃空肠吻合解除或预防十二指肠梗阻。过去经常忽视胰管梗阻造成的腹痛和胰腺内外分泌功能障碍，在行胆肠、胃肠吻合的同时附加胰管空肠吻合，可解除胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。

c. 通过内镜放置胆道内支架、胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状。

(2)化疗和放疗

1) 化疗原则：全身化疗用于辅助性治疗和局部晚期无法切除以及有远处转移的胰腺癌病例；在治疗前应与病人沟通化疗目的；对正在化疗的病人需要密切随访。

2) 化疗的途径：推荐采用静脉全身化疗和动脉灌注化疗。

3) 推荐常用的化疗方案：

• 对有远处转移的胰腺癌病例，吉西他滨1000mg/m2静脉输注30分钟以上，每周一次，连用三周休一周的方案是标准的一线化疗方案；
• 对局部晚期不可切除的胰腺癌病例，吉西他滨单药或者以吉西他滨为基础的联合化疗不加放疗可作为以5-FU为基础的放化疗的的替代方案或作为辅助性化疗方案；
• 吉西他滨为基础的联合化疗；吉西他滨+顺铂、吉西他滨+草酸铂、吉西他滨+阿瓦斯汀、吉西他滨+卡培他滨；
• 对既往未接受过化疗的病人，二线化疗方案以吉西他滨为基础，其它可选择方案有：卡培他滨或5-FU ＋ 草酸铂。

•    放疗原则：胰腺癌切除术后辅助性放疗和不可切除的肿瘤放疗仍建议选择以5-FU为基础的放化疗，放疗方法有适形调强放疗等。治疗剂量应根据手术前的CT扫描和手术中留置的标记银夹而定；治疗区域包括原发肿瘤和区域淋巴结。

  （3）其它辅助治疗

     包括：射频组织灭活，冷冻，高能聚焦超声，γ－刀等，目前尚没有明确证据显示其能够延长生存期。

胰头癌的预后受很多因素的影响，包括肿瘤的组织学类型，分化程度，有没有淋巴结转移，手术切缘状态（特别是腹膜后切缘），术中是否输血以及手术医生的手术例数和治疗经验。对于手术例数<60例和60例以上的手术医生，其手术切缘，术中出血量，术后并发症以及患者的预后具有显著性差异。对于R2切除（肉眼和镜下病理性检查均阳性）的患者，手术并不能延长患者的生存时间，与未行手术，仅行放化疗的患者相比，生存时间上无显著性差异。

虽然胰腺癌发病的确切病因还不清楚，但可以肯定的是，其发病与生活方式关系密切。近年来，胰腺癌之所以快速增长，与人们生活条件改善，不良生活方式增多有关。所以，要预防胰腺癌，就要从生活方式上注意。首先，要避免高动物蛋白高脂肪饮食。研究显示，这类食物摄入过多，患胰腺癌几率明显升高。欧美等发达国家居民胰腺癌发病率相对较高，多与此有关。人们应保证饮食中肉、蛋、蔬菜、水果、粮食的合理搭配，不偏食、挑食，少吃煎、炸、烤制食品，适当增加粗粮和蔬菜、水果的摄入。其次，不吸烟。烟草中含多种致癌物质，会增加患胰腺癌风险。第三，坚持锻炼身体，保持良好情绪，对抵抗癌症也有作用。第四，忌暴饮暴食和酗酒。暴饮暴食和酗酒，是导致慢性胰腺炎的主要原因，而胰腺在慢性炎症的长期刺激下，也会增加致癌危险。第五，少接触萘胺和苯胺等有害化学物质。研究显示，长期接触这些化学物质者，患胰腺癌风险较常人高约5倍。因工作需要长期接触这些化学物质者，应做好防护。

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