基底细胞上皮瘤

基底细胞癌源于皮肤或附件尤其是毛囊的基底细胞，是一种低度恶性肿瘤，附属器肿瘤由原始上皮胚芽细胞发育而来，本病为分化最高的恶性附属器肿瘤，多见于面色较淡的人及头面等曝光部位，说明长期日晒与本病的发病密切有关，其他如砷剂，大剂量X线照射，煤焦油衍生物，烧伤，瘢痕和慢性炎症(窦道，小腿溃疡，汗腺炎等)均为本病发病的危险因素，免疫减弱的患者，可能由于细胞中介免疫受损和增加对致瘤病毒的易感性，增加了发生基底细胞癌的危险性，患者的免疫系统影响着此肿瘤的发病机制和预后，环境中的致癌因子如致癌病毒，可被伴随着的免疫抑制所加强，器官移植的患者发生基底细胞癌比正常人高10倍以上，而在这些损害里发现疱疹病毒样DNA序列，某些组织学类型在免疫抑制患者中更多见如硬皮病样基底细胞癌，在免疫抑制患者中，要比结节溃疡型基底细胞癌常见，表浅型基底细胞癌则多见于糖尿病和(或)慢性肾功衰竭以及感染HIV的患者，某些遗传病如白化病，色素性干皮病，Rasmussen综合征，Rombo综合征，Bazax综合征和Darier病，使基底细胞癌的发病率增高。

本病的发生多与暴露部位的皮肤受外界因素刺激损害有关：

1.日光长期暴晒 本病好发于头皮，面部等暴露部位并多见于户外工作者，即是证明，因日光中的紫外线侵害人体，会导致细胞内DNA损伤和其修复能力的破坏而致皮肤癌，据国外统计，白色人种较有色人种易患皮肤癌，这与皮肤内的黑色素可以保护皮肤免受紫外线损伤有关，地球上空臭氧层变薄，形成臭氧洞，导致过多紫外线照射，可造成皮肤癌患者的增加。

2.过量放射线照射 在慢性皮炎的基础上，受到过量的放射线照射，可诱使皮肤发生癌变，Anderson(1951)和Traenkle(1964)发现本病往往在慢性放射性皮炎的基础上发生，他们报道放射线工作者因长期少量X线接触而发生的放射性皮炎处产生基癌，Sarkany(1968)发现扁平苔藓和脊椎炎患者因照射X线而在背部皮肤上发生多发性基底细胞癌和恶变前纤维上皮瘤，潜伏期为11～28年，照射的剂量为154.8～2 289.8mC/kg(600～8875Rad)。

3.化学物质刺激 长期接触无机砷(如复方亚砷酸钾溶液)或饮用含砷较高的饮水或食物等易患基底细胞癌，1963年Shu等统计，台湾在含砷较高地区基底细胞癌的发生率约占11%，由砷引起的皮肤癌，好发于身体的非暴露部位和手掌，并通常是多发性的。

4.物理性因素 皮肤癌亦可在不稳定的萎缩性烧伤后瘢痕上出现，慢性溃疡或窦道，慢性肉芽肿，慢性骨髓炎，上皮瘤样增生，寻常狼疮，扁平苔藓，麻风等经久不愈，在10余年或数十年后亦可能发生癌变，偶见单纯性创伤如种痘处发病者。

5.其他因素 某些错构瘤如皮脂腺痣，乳头状汗管囊腺瘤以及恶变前纤维上皮瘤易发生基底细胞癌，甚至皮肤纤维瘤上方的表皮亦可发生基底细胞癌。

基底细胞癌起源于表皮或皮肤附属器的多能性基底细胞，可向多方向分化，癌细胞似基底细胞，呈卵圆或梭形，胞核深染，胞浆少，胞界不清楚，细胞间桥常不明显，瘤实质与间质之间有对PAS染色呈阳性反应的基底带，间质结缔组织内成纤维细胞增生，常见较多幼稚成纤维细胞，间质因含大最酸性黏多糖而呈黏液样，具有异染性，由于标本经固定和脱水，间质内黏蛋白皱缩，致部分或完全与瘤实质分离，这种现象虽为人工性，但可协助与其他肿瘤如鳞癌区分。

1.未分化型 有四种：

(1)实性基底细胞癌：又称原基性基癌，临床常见，真皮内有多个大小不等，不规则条索状或团块状癌细胞团，常部分与表皮粗连，偶或与外毛根鞘相连，癌细胞团边缘的癌细胞作栅状排列;内部排列紊乱。

(2)色素性基底细胞癌：此种基底细胞癌黑素丰富，黑素见于癌细胞间黑素细胞和间质中噬黑素细胞内。

(3)浅表性基底细胞癌：常为多发，与表皮基层相连，向真皮浅层不规则伸长，似原始上皮芽样，间质常不明显，以后可发展成浸润性基底细胞癌。

(4)硬化性基底细胞癌：间质纤维组织大最增殖，致密，将癌细胞团挤压成细条索状，后者常只有单层细胞厚。

2.分化型 有三种：

(1)角化性基底细胞癌：此型除有未分化癌细胞外，可见角化不全细胞和角质囊肿，Lever认为角质囊肿代表倾向于形成毛干，角化不全细胞可排列成束状或涡形，或围绕角质囊肿，可能是初期毛发角化细胞，Ackerman则认为此型不是向毛囊分化的基底细胞癌。

(2)囊性基底细胞癌：在癌细胞团中央出现囊腔，其形成途径是：大片癌细胞坏死;癌细胞向皮脂腺细胞分化后崩解，囊腔周围的一些癌细胞呈空泡状或泡沫样(相当于皮脂腺细胞);伸入瘤实质内的间质坏死。

(3)腺样基底细胞癌：肿瘤呈管样或腺样结构，癌细胞排列成互相吻合的条索，条索间为岛屿状结缔组织，肿瘤中所见管腔，其腔壁细胞呈立方形，似腺上皮细胞，但无分泌活动，小汗腺上皮瘤(eccrine epithelioma)系腺样基底细胞癌的一种，向导管方向分化，颇似汗管瘤，但肿瘤体积较大，并向深部侵袭。

       本病多见于老年人，好发于暴光部位，特别是颜面部，皮损常单发，但亦有散发或多发，临床上常分为以下5种：

       1.结节溃疡型，最常见，好发于颜面，特别是颊部，鼻盘沟，前额等处，初起为灰白色或蜡样小结节，质较硬，缓慢增大，出现溃疡，绕以珍珠状向内卷曲的隆起边缘，称侵蚀性溃疡，偶见皮损呈侵袭性扩大，或向深部生长，破坏眼，鼻，甚至穿通颅骨，侵及硬脑膜，造成患者死亡。

       2.浅表型，常发生与躯干部，特别是背部和胸部，皮损为一个或数个轻度浸润性红斑鳞屑性斑片，向周围缓慢扩大，境界清楚，常绕以细线状珍珠状边缘，皮损表面可见小片浅性溃疡和结痂，愈合留有光滑萎缩性瘢痕。

       3.硬皮病样型或硬化型，罕见，常单发，好发于面部，为扁平或轻度凹陷的黄白色蜡样到硬化性斑块，缺乏卷边，亦无溃疡及结痂，类似限局性硬皮病，边缘常不清，皮损进度缓慢。

       4.色素型，与结节溃疡型基底细胞上皮瘤相似，但皮损呈褐色或深黑色，边缘部分色较深，中央呈点状或网状，易误诊为恶性黑素瘤。

       5.纤维上皮瘤型，为一个或数个高起的结节，略带蒂，触之中等硬度，表面光滑，轻度发红，临床上类似纤维瘤，好发于背部。

       根据临床及病理表现不难诊断，应与鳞状细胞癌，Bowen病，Paget病，日光角化病，脂溢性角化病等鉴别。

1.西医治疗 基底细胞癌恶性程度低，罕见转移，因此治疗的重点在局部病变的处理上。治疗应根据年龄、皮损大小和部位加以考虑。理想的疗法是切除或切除植皮。不能手术的患者可进行X线放射疗法、电灼、冷冻、激光、刮术以及不同浓度的氟尿嘧啶(5-Fu)软膏等局部治疗。 　　

(1)手术疗法：是基底细胞癌的常用治疗方法，对直径<2cm的基底细胞癌，治愈率可达95%，对直径>2cm者，治愈率为90%。术前应尽可能根据体检及X线平片、CT扫描和MRI等检查结果，估计癌肿的范围和侵犯层次。 　　

①切除广度：对病程长，癌肿较大者，切除范围应超过癌肿边缘1cm;对复发性癌肿切除的广度还要酌情扩大，至少应超过病变边缘1.5～3cm。 　　

②切除深度：应视侵袭情况而定。对表浅局限的癌肿，应包括皮下脂肪，侵犯较深者尚应包括深筋膜;对侵袭性溃疡，应切除与基底相邻的组织;对骨膜、骨、软骨受累者，均应将这些结构一并切除。 　　

③创面修复方法的选择：对早期、面积小，尤其是位于颜面的病变，切除后创面可直接缝合封闭;对范围较广、恶性程度较高或复发性病变，宜用皮片移植修复，以便术后及时发现癌肿复发;对确认病变已切除彻底者，可用局部皮瓣修复;对有重要结构，如脑、大血管、神经或骨、软骨、关节等结构暴露的创面，必须用皮瓣修复。 　　

④手术方法：对病灶>1cm者，手术仍是主要疗法，必要时可结合放疗联合应用。 　　

A.刮除手术：适用于浅表、较小的基底细胞癌。在局麻下先用3～4mm大小刮匙刮除周边和基底残余瘤组织，最好用电凝烧灼。伤口涂以抗生素油膏，优点是伤口小。适用于面部和额部。 　　

B.化学外科：美国医师Mohs首创，原先用氯化锌糊剂固定肿瘤后，将其水平削下送病理检查，每削一次送检一次，直至送检组织无癌组织为止。目前已无需用氯化锌糊剂，直接水平方向切削新鲜组织。此法适用于较大肿瘤，治愈率达99%，其技术难度较大。有人认为，此法与手术切除送冷冻切片检查，并无本质区别。 　　

C.手术切除：根据灶大小，有无转移来决定切口范围和操作深度。当肿瘤深入颅骨时，应将累及的颅骨甚至硬脑膜一并切除，再做修复与植皮手术。 　　

(2)放射疗法：基底细胞癌对放射线十分敏感，一般采用放射治疗。临床上，早期皮肤癌的放射疗法治愈率很高，有些文献报道达95%。放疗主要适用于老年病人(>60岁)，尤其是位于鼻、唇、眶周等处的癌肿，因在这些部位尽可能多地保留正常组织对减少继发畸形甚为重要。但如病灶已有浸润，及深组织或骨组织侵蚀者，则放疗往往无效。对局限性硬皮病样基底细胞癌、放射性慢性溃疡的基础上发生的癌变，或在放射治疗后又复发的癌症，放疗则不适用。剂量与照射范围视病灶大小而定：凡病灶直径<1cm，较表浅的，可采用50kV接触治疗，总剂量22Gy;病灶直径<5cm，厚度<0.5cm者用120～140kV中度X线分割治疗，疗程2～3周或3～5周;病灶直径>5cm，浸润较深者用160～180kV分割治疗，疗程3～5周，总剂量45～60Gy。放射治疗的优点是疗效佳，头面部不留瘢痕。但对局部硬皮病样基底细胞癌则不适用。 　　

(3)化学治疗：凡无淋巴转移者，头面部基底细胞癌一般不主张全身性化疗，多应用局部搽敷抗癌药。