盆腔肿块

（一）盆腔生殖器官肿瘤

1、子宫肌瘤：雌激素可刺激子宫肌瘤增大，孕激素可刺激子宫肌细胞核分裂，促进肌瘤生长。

2、子宫内膜癌。

3、子宫腺肌病。

4、葡萄胎：营养状况与社会经济因素是可能的高危因素，年龄是另一高危因素，大于35岁和40岁及小于20岁妇女的葡萄胎发生率显著升高。

5、卵巢肿瘤。

6、子宫内膜异位症。

7、输卵管妊娠和积水：盆腔炎症包括输卵管炎是输卵管妊娠及输卵管积水的主要原因，另输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器避孕失败及子宫肿瘤等压迫所致均可能是输卵管妊娠的可能原因。

（二）盆腔生殖器官以外的肿瘤

1、盆腔结核：常继发于身体其他部位结核，可为腹腔结核的一部分，亦可为盆腔器官结核如输卵管结核扩散而来，少数可单独存在。

2、盆腔炎性包块。盆腔感染的高危因素有

（1）宫腔内手术操作后感染。

（2）性活动：早年性交、有多个性伴侣、性交过频、其性伴侣有性传播疾病者发病率高。

（3）性卫生不良。

（4）邻近器官炎症直接蔓延。

（5）下生殖道感染。

3、异物残留。多为外伤或手术后遗留所致。

4、盆腔淋巴囊肿，盆腔淋巴清扫术后淋巴管引流受阻所致。

子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫腺肌病、葡萄胎、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔结核、盆腔炎性包块、盆腔淋巴囊肿、异物残留等。

（一）诊断思路

对发现盆腔肿块患者，首先需详细询问病史，了解除盆腔肿块外的伴随症状，同时详细询问患者的既往史、月经史、婚姻生育史及家族史。然后行全身体格检查，包括头、颈、胸(乳腺、心脏、肺部)腹，并作详细的妇科检查。最后，行必要的辅助检查以明确诊断。

（二）诊断步骤

1、询问病史

（1）现病史：是否自己发现包块，发病时间，自觉有无压迫症状、腹胀、腹部不适、大小便刺激症状、以及活动后的变化情况，有无饮食习惯改变及消瘦。

（2）既往史：包括既往一般健康状况，有无腹盆腔的感染发作史，肝炎、结核、痢疾、伤寒等传染病病史和接触史，腹盆腔的手术外伤史。

（3）月经史：月经初潮、周期、经期、经血量、有无痛经、末次月经及前次月经时间，绝经患者要了解绝经年龄。

（4）婚姻生育史：结婚年龄、男方的健康状况、有无冶游史及性病史、有无性交障碍，有无采取避孕及具体方式，孕产次及具体情况如葡萄胎、人流、药流、清宫及异位妊娠等。

2、相关检查

1、子宫肌瘤

病史表现为月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。妇科检查发现子宫不规则增大或均匀性增大，辅助检查B超可以较明确显示肌瘤大小及部位，诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，宫腔镜检可直观黏膜下肌瘤。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变可育挂。

2、子宫腺肌病

临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以进行性继发性痛经为主要症状，检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。

3、子宫内膜癌

子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经前后不规则阴道流血及排液，有恶臭，腹痛已是晚期症状。早期妇科检查多无发现，疾病的晚期则子宫大于相应年龄。阴道细胞学检查、分段诊断性刮宫、宫腔镜检可帮助明确诊断。

4、子宫肉瘤

最常见的症状为不规则阴道出血，有时伴有腹痛或腰痛，子宫增大迅速。妇科检查可发现子宫体增大、质软。

5、卵巢非赘生性囊肿

如卵泡囊肿、黄体囊肿，一般直径小于5cm，壁薄，多在1～2个月自然消等退。

6、卵巢良性肿瘤

表现为腹部肿块，巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状，引起心悸、呼吸困难、两下肢水肿、尿频、排尿困难或尿潴留、排便困难等不适，肿瘤蒂扭转、肿瘤破裂、出血或感染可致腹痛。妇科检查在子宫的一侧或双侧可触及囊性包块，边界清楚，光滑、活动，无压痛，子宫位于肿瘤的一侧或其前、后方。

7、卵巢恶性肿瘤

早期多无症状，或伴有食欲不振，腹胀等消化道症状，晚期出现腹部增大，腹水，腹痛及腹部肿物，或原有的卵巢囊肿迅速长大，不规则阴道流血及消瘦、贫血等恶病质。妇科检查可触及宫旁肿块，为实性或囊实性，不规则，活动度差，常为双侧性。三合诊发现后穹隆结节或肿块。腹水穿刺行细胞学检查找到癌细胞可支持诊断。

8、附件炎性包块

感染后输卵管伞闭锁，脓液积聚可导致输卵管积脓，未彻底治疗或患者体质较差病程迁延，脓液被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔，便形成输卵管积水。其炎症波及卵巢及盆腔腹膜，炎症渗出及增生可导致输卵管卵巢囊肿和广泛的粘连性包块有不育史，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。

9、卵巢子宫内膜异位囊肿

多为年轻女性，大部分有痛经，进行性加重，常与子宫粘连，活动差，有压痛，并合并不孕。

10、陈旧性宫外孕

其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。妇查肿块边界欠清，活动差可有压痛。后穹隆穿刺可抽出不凝血。

11、妊娠子宫

育龄妇女子宫增大变软，有停经史，HCG值升高可确诊。B超见有胚胎。如出现不规则阴道流血，B超宫内未见胚胎，表现为落雪状或蜂窝状回声则可能为葡萄胎。

12、慢性尿潴留

多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用B超检查鉴别。

13、腹膜后肿块

其特点为肿块位较深，固定不活动，恶性则形态不规则，质硬，肛诊可发现直肠被压迫。

14、盆腔结核

常以不孕、闭经或下腹包块为主诉而就诊，常见形式有两种：一种为渗出性腹膜炎，另一种为粘连性腹膜炎。伴随症状有长期低热、消瘦、贫血等，易与晚期癌肿相混淆。^[1]

（一）体格检查

1、常规全身体检

注意患者的一般情况包括营养状况、有无贫血、黄疸、淋巴结肿大，并行头、颈、乳房、心脏和肺部的检查。

2、腹部检查

首先检查腹部有无膨隆、胃肠型及蠕动波、腹部瘢痕及腹壁静脉曲张；触诊腹部有无压痛及反跳痛，肝脾肾有无增大，可否扪及包块，如能扪及包块则要描述其部位、大小、形态、质地、活动度、表面性状及有无压痛；并注意听诊肠鸣音。

3、妇科检查

首先双合诊，了解阴道出血和排液，注意宫颈的质地、外观，检查子宫的位置、大小、形态、质地、活动度、压痛，如包块不来自子宫，再检查肿块的位置、大小、形态、质地、活动度、压痛，并了解肿块与子宫的关系。如双合诊检查不清楚则行三合诊。

（二）辅助检查

对有停经史或不规则阴道流血及下腹痛的患者检查尿妊娠试验或查血HCG；贫血貌患者查血常规；B超检查用于所有盆腔肿块的辅助检查手段；后穹窿穿刺用于怀疑异位妊娠、盆腔炎性肿块伴有盆腔积液的患者，穿刺抽出血液、脓液或腹水，有助诊断；必要时可行核磁共振帮助诊断。宫腔镜检及诊断性刮宫可排除宫内妊娠并明确宫腔深度及有无肌瘤，对经过以上检查仍然无法明确诊断者可建议患者行腹腔镜探查或剖腹探查。

盆腔炎性包块的急性期要注意卧床休息，取半卧位以利脓液积聚子宫直肠陷凹使炎症局限，给予高热、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，补充液体，注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

（一）药物治疗

根据不同的病变采取不同的药物治疗。

（1）盆腔炎性包块

急性期静脉滴注、联合应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物，最好同时应用抗衣原体的药物，病情好转后可改口服继续巩固治疗；慢性炎性包块可采用α一糜蛋白酶或透明质酸酶，以利炎症吸收；中药治疗。

（2）子宫肌瘤

增大子宫在妊娠2个月内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，可给予药物对症治疗。如雄激素、促性腺激素释放激素类似物、拮抗孕激素药物等。

（3）子宫腺肌病

口服避孕药、孕激素、达那唑和GnRH-a可用于缓解症状或已近绝经患者的治疗。

（4）盆腔结核性包块

抗结核药物治疗，采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等联合治疗。

（5）恶性肿瘤

子宫内膜癌、子宫肉瘤及卵巢癌等行手术治疗后，或晚期患者无法手术者以及治疗后复发者，都可辅以化学药物的治疗。

（二）手术治疗

（三）放射治疗

子宫内膜癌I期腹水中找到癌细胞或深肌层有浸润，淋巴结可疑或已有转移手术后均需加用放射治疗，Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小可在术前加用腔内照射或腔外照射。放射治疗还可作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤及性索间质细胞肿瘤的手术和化疗的辅助治疗。

1、肿块部位

肿块的部位有助于了解其来源。子宫、膀胱、肠道肿块，或子宫直肠陷凹脓肿、积血，卵巢肿物嵌顿、异物等一般位于盆腔中部。卵巢、输卵管、肠道、异位肾或腹膜后来源的肿块位于盆腔一侧方。附件炎性包块多同时位于盆腔两侧，卵巢内膜异位囊肿或卵巢肿瘤等可位于一侧或双侧。

2、肿块大小

正常卵巢大小约3cm×2cm×1cm，有一定活动度，一般盆腔检查触及不到，仅在瘦型妇女中可触及。卵巢直径在5cm以下多为卵巢瘤样病变，大小可随月经周期变化；良性囊性卵巢肿物、内膜异位性囊肿炎性肿块6-10cm者为多；直径>10cm以上者大多为卵巢肿瘤。子宫肌瘤时腹部肿块大小根肌瘤大小而有所不同。

3、肿块形状

卵巢肿瘤多呈圆形或卵圆形，卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管卵巢囊肿常形状不规则；输卵管积水为腊肠状；炎性包块多形状不规则；卵巢恶性肿瘤多表面结节状不平；子宫肌瘤表面有突起，表面不平。

4、肿块质地

良性病变多为囊性肿块，成熟畸胎瘤、卵巢内膜异位囊肿可为囊实性肿块，卵巢恶性肿瘤多为实性或囊实相间肿块，子宫肌瘤、卵巢纤维瘤为实性、质硬肿块。

5、肿块界限

包块四周界限清晰分明者多属良性病变，界限模糊不清者多为炎性肿块或恶性肿瘤。

6、肿块活动度

卵巢生理性囊肿、卵巢良性肿瘤因与其他器官无粘连，有活动度；附件炎性肿块、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢恶性肿瘤因与子宫或盆壁粘连，活动受限。

7、肿块压痛

卵巢肿瘤一般无压痛，但当出现蒂扭转时有明显压痛；附件炎性肿块、子宫内膜异位症或异位妊娠时均有压痛；子宫浆膜下肌瘤蒂扭转、肌瘤红色变性均有压痛；子宫肌瘤过大可有腰酸背痛。

1、注意全身一般情况，有无消瘦、食欲不振、进行性虚弱、贫血等。

2、注意急腹症的发生。卵巢肿瘤穿破、卵巢肿瘤扭转或炎性包块如脓肿扩散或破裂、宫外孕内出血等均可引起急性腹痛，必要时做好手术准备工作。

3、注意压迫症状，肿块长大可压迫膀胱或直肠，产生尿潴留、便秘，要了解患者每日大小便情况。

4、做好心理护理，减轻患者心理负担，使之配合治疗。^[1]