膀胱移行细胞癌

       膀胱癌的主要症状为血尿，几乎所有病人均有血尿发生，其中约85%为第一症状大多数为肉眼血尿，但镜下血尿常出现于肉眼血尿之前病变之早期Carson等(。1979)对200例镜下血尿病人进一步检查结果发现，22例为膀胱癌占11%;初期未发现病因的38例随访监视2年6例发现病变。

　　肉眼血尿的特点为无：痛性多为全程血尿，也可表现为排尿初期或终末血尿呈现间歇性发生，也可持续存在间隔时间由数天至数月不等。一般早期间隔时间较长，随病情发展逐渐缩短间隔期血尿的程度，依出血量多少表现为洗肉水样，伴有不规则或片状血块，甚至大量血块，充满膀胱一般肿瘤的大小与血尿程度呈正比，出血严重者可发生失血性贫血，也有肿瘤不大反复出血而引起贫血者。

　　膀胱刺激症状即尿频尿急尿痛，为膀胱癌的另一主要症状，约占膀胱癌起始症状的10%左右。癌肿损害膀胱防御感染的功能，而且癌肿类似膀胱内异物，妨碍感染消除，故40%的膀胱癌伴有尿路感染。广泛原位癌或浸润癌可首先出现明显的膀胱刺激症状，甚至发生急迫性尿失禁，耻骨上区阴茎及会阴部疼痛，癌肿位于膀胱颈部或浸润颈部癌组织大块坏死脱落或巨大癌肿使膀胱容量缩小，或伴有结石等均可引起膀胱刺激症状。凡有膀胱刺激症状或排出过“腐肉”的膀胱癌多属晚期或浸润性预后不良。

　　膀胱颈部或累及颈部及前列腺的癌肿颈部附近带蒂癌肿及大块坏死脱落的癌组织，均可阻塞颈口，而出现排尿困难，晚期发生下肢水肿盆腔肿块咳嗽胸痛等转移症状及消瘦贫血等恶病质症。^[1]

　　临床多以间歇性无痛性肉眼全程血尿，就诊实验室检查影像学及膀胱镜检查加活检是确诊的最主要方法。

1、膀胱结石 通过膀胱区X线平片有无不透光阴影，可以做  脉冲

出初步鉴别。阴性结石造影时亦可表现为充盈缺损，而膀胱癌合并结石并不少见膀胱镜检查是主要手段。在膀胱镜下除看到结石外，还可以看到乳头状或绒毛状新生物。通过活组织检查进一步明确诊断。

2、输尿管囊肿 血尿较少见，合并感染时亦可以有血尿，但不如膀胱移行细胞癌时那么严重。膀胱造影在膀胱三角区有负影，负影呈蛇头样，位于三角区表面光滑。B超检查为囊性肿物，随尿液的排出，具有舒缩的变化。膀胱镜检查，见输尿管口有水泡样隆起，由膀胱黏膜覆盖血管清晰，有和排尿相一致的蠕动。

3、前列腺增生症 前列腺增生可以有肉眼血尿，突入膀胱的中叶增生与膀胱移行细胞癌尤需鉴别。肿瘤生长于膀胱颈部或膀胱尿道交界处可以有排尿困难。前列腺增生，以排尿困难为特点，病史比较长几年至十几年。排尿困难有逐渐加重的发展过程直肠指诊触及前列腺增大，中间沟消失。膀胱造影在膀胱颈部显示压迹有向膀胱内凸入的负影，表面光滑，呈弧形膀胱镜检查，除见前列腺增大外，膀胱内无新生物，对可疑的病例行活组织检查，有助于诊断。

4、膀胱结核 膀胱结核一般有肾或肺结核病史，有低热、盗汗、食欲减退等全身症状。有米汤样脓尿。尿液检查有大量脓细胞。尿结核菌培养60%阳性。尿液脱落细胞检查无肿瘤细胞。膀胱造影和B超检查时，膀胱内无占位性病变。膀胱镜检查，膀胱内有炎症改变和结核、结节、溃疡，无新生物。炎症、溃疡创面需注意与绒毛状膀胱癌相鉴别。膀胱镜取活组织检查对鉴别诊断有重要价值。

5、膀胱息肉 本病少见，多发生于慢性炎症、寄生虫及异物刺激。继发感染时有膀胱刺激症状，一般无排尿困难。膀胱造影显示膀胱内充盈缺损。本病主要与膀胱恶性肿瘤鉴别。膀胱息肉的血尿不如恶性肿瘤严重。尿液中找不到瘤细胞。膀胱镜检查见息肉表面光滑，没有蒂。膀胱恶性肿瘤则表面呈菜花状或绒毛状易出血。活组织检查有助于明确诊断。

6、肾、输尿管肿瘤 其血尿特点为间歇性无痛性全程肉眼血尿与膀胱癌类似，可单独发生或与膀胱癌同时存在，必须予以区别。膀胱癌的血尿可伴有膀胱刺激症状或在开始或终末加重，血尿颜色多为鲜红色，血块多为团块状肾、输尿管肿瘤无膀胱刺激症状，血尿多为暗红色，有时可伴有条索状血块。肾实质肿瘤常伴有腰背部疼痛及肿块一般经B超IVU、CT及MRI等检查不难鉴别。

7、腺性膀胱炎 为膀胱癌前病变临床表现有时与膀胱癌类似，需行膀胱镜检查及活组织检查以鉴别。

膀胱移行细胞癌患者应建立良好的生活习惯，戒烟，保持健康心理状态。大力加强环境、劳动卫生立法、监督和管理，加强可能接触染料、橡胶塑料等工业的人应定期检查并采取一定的监护措施，服用维生素B6期望能阻断色氨酸异常代谢。对慢性膀胱炎、黏膜白斑、结石、埃及血吸虫病应积极治疗。

　　膀胱癌的治疗，过去都是采用手术、化疗等方法将已形成的肿瘤组织切除或杀灭，但有50～70%的病人在一定时间内会复发，严重影响病人的预后。自从1976年莫拉里斯首次采用膀胱内灌注卡介苗治疗膀胱癌取得成功以来，在防治膀胱癌方面又多了一种称之为免疫疗法的新武器。所谓免疫疗法就是采用生物反应调节因子，如用卡介苗来激发并增强机体抗肿瘤的免疫反应，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。

　　卡介苗(英文缩写BCG)本是预防结核病的减毒疫苗。它的问世，使曾经威胁人类健康的结核病得到有效的控制。它是一种非特异性免疫刺激剂，能7散活体内的巨噬细胞使其释放单核因子，单核因子又可使体内的淋巴细胞成为对肿瘤细胞有杀伤作用的细胞毒细胞；卡介苗还可使机体产生干扰素、肿瘤坏死因子等物质，这些活动物质都有抑制并杀灭肿瘤细胞的作用；此外，将卡介苗接种到瘤体附近，还可激发非特异性炎症反应，使肿瘤细胞赖以存活的微环境遭到破坏。卡介苗就是通过上述机理而杀灭肿瘤细胞的。卡介苗治疗膀胱癌的给药途径除了膀胱灌注外，还有皮下注射法、皮肤划痕法、口服法等。卡介苗使用得当，不仅可显著降低膀胱癌的复发率，还可治愈早期膀胱癌(如原位癌)，甚至还可以防止癌前病变进一步发展为癌，起到预防癌发生的作用。

　　卡介苗在结核病猖獗肆虐的年代挺“身”而出，保护了人类，如今它又向人类最凶恶的敌人——肿瘤发起了新的挑战。在它的“带领”下，其它生物反应调节因子如干扰素、肿瘤坏死因子，以及白细胞介素—Ⅱ也相继用于膀胱癌的治疗，并已取得了可喜的效果。免疫治疗已成为防治膀胱癌的重要手段之一。

硒，是人体不可缺少的微量元素，具有极强的抗氧化能力。补硒能增强细胞抗氧化能力，调节内分泌和新陈代谢，清除体内毒素，对于预防癌症有奇效。但是补硒过量的危害也不小，因此服用含有硒麦芽的体恒健硒维康口嚼片，能安全有效补硒，没有任何毒副作用，也不会过量，是防治癌症的首选。当然目前抗肿瘤的中药的研发也有很多的新进展，像冬虫夏草，人参皂苷rh2，人参皂苷rg3等等都是最新研制的抗肿瘤物质。

　　1、膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，近年来发病率明显上升，好发年龄在50～70岁，男女比例为4：1。

　　2、肉眼﹑血尿﹑膀胱刺激症是主要临床症状。

　　3、90%的膀胱癌为移行上皮癌，少数为鳞癌﹑腺癌。

　　4、局部多次复发是膀胱癌复发特征，远处转移多见肝﹑脏﹑肺﹑骨等。

　　5、由于膀胱的解剖特点，对膀胱癌的局部治疗容易顺利完成，所以有效全身治疗防止膀胱癌复发转移是临床治疗学的重点，综合治疗可使多数早期膀胱癌获得长期生存。

　　6、膀胱癌是全身疾病的局部表现，早期发现﹑综合治疗﹑特异性抗癌﹑全身用药﹑个体化治疗是治疗膀胱癌的基本原则，应贯穿于治疗始终。

　　7、做好术后患者护理工作，每日清洁消毒局部创面﹑保持排尿通畅﹑防止尿道感染﹑积极锻炼排尿功能，遇到排尿困难时及时住院，积极处理。

　　8、头2年每3月复查一次B超﹑尿常规﹑CT，必要时作膀胱镜检查。

　　9、在制定治疗方案时应详尽了解患者病情，包括放疗剂量﹑手术时间﹑排尿功能等制定并实施科学有效的治疗方案，大部分膀胱癌患者可获得理想的远期疗效。

　　10、预后与临床分期﹑肿瘤分类﹑是否为多发性肿瘤﹑组织学分级以及是否有梗阻性尿道路病变有关，不同分期5年生存率分别为T1期为63%；T2期为21%；T3期为10%；T4期为0%。

　　膀胱癌术后的调理方案：

　　① 保留膀胱的患者，应在术后2年内每3个月复查膀胱镜1次，2年内无复发者改每6个月1次。其它可选复查内容有：尿脱落细胞学检查、静脉尿路造影、尿常规、B超和CT等。

　　② 膀胱癌患者的日常护理和保健：因患者尿液从腹壁回肠造口流出，需永久安置集尿器。集尿器由底盘和尿袋两部分组成，一般底盘数天更换一次，尿袋1~2天更换1次。

　　膀胱癌术后护理时应注意：

　　（1）永久性皮肤造瘘者应保护造瘘口周围的皮肤，每天清洗消毒，外涂氧化锌油膏等；

　　（2）发现尿液有絮状粘液时，可以多饮水，并口服小苏打片，使尿液碱化，粘液变稀薄，以利排尿通畅 ;

　　（3）术后2年内每3个月全面复查1次，2年后每6个月复查1次；

　　（4）注意泌尿系统逆行感染的发生，如有突发性高热，也需及时去医院诊治；

　　（5）若尿道口出现血性分泌物，应警惕残留或发生尿道肿瘤的可能性，及时来院就诊。

预后决定于肿瘤细胞类型病理分期、分级及患者本身的免疫力。Ta、T1期移行上皮癌细胞分化Ⅰ级者，5年生存率80%以上；T1期细胞分化ⅡⅢ级者5年生存率40%，但保留膀胱者半数有复发膀胱部分切除术：T2期5年生存率45%，T3期23%。膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16%～48%根治性全膀胱切除术T2、T3期5年生存率明显提高可达30%～70%，T4期不做治疗均在1年内死亡，放射治疗后有5年生存率达6%～10%的报告。

随着化疗和手术技术的改进，膀胱癌的复发率明显降低，长期存活率也不断提高。术后膀胱灌注的药物很多，手术后近期应选用强抗癌药物灌注(如吡柔比星)来杀死残存的肿瘤细胞；长期灌注可用阿霉素等大分子抗癌药物或免疫刺激剂(冻干卡介苗)来提高局部组织的免疫力以预防复发。但有些学者甚至建议无须长期膀胱灌注。现今又提出了肿瘤休眠疗法(tumor dormancy therapy)即通过阻断肿瘤血管生成以阻断癌细胞营养补充的途径，抑制肿瘤细胞的增殖，导致肿瘤的最终消退。由于血管内皮生长因子(VEGF)是血管生成的关键因子，现可通过注射VEGF单克隆抗体来有效抑制肿瘤生长，使其转变为静止期。另外苏拉明可以与VEGF结合，从而抑制VEGF诱导的血管内皮细胞增殖与迁移。术后膀胱镜及尿脱落细胞检查十分重要。

应注意避免诱发膀胱癌的危险因素，如联苯胺、染料、吸烟，并积极治疗腺性膀胱炎、膀胱结石、尿潴留等。

二级预防：普查可以较早期发现膀胱癌，一般做简便的尿常规和尿脱落细胞学检查血尿是膀胱癌第1个和最常见的临床表现往往呈无痛性间歇性，应进一步行尿细胞学膀胱镜检查和X线拍片。一经确诊应尽快行手术治疗，根据肿瘤位置、大小、数目、浸润深度可采用经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除、全膀胱切除等。膀胱内热盐水加压灌注治疗浅表膀胱移行细胞癌有一定疗效，肿瘤受缺血和热的双重作用从而坏死脱落。

放疗可以和手术治疗同时使用或单独用于手术禁忌者。化疗一般用膀胱内灌注化疗药主要目的是预防肿瘤术后复发，膀胱内灌注冻干卡介苗(卡介苗)治疗膀胱原位癌有效并可用于术后预防复发表浅膀胱移行细胞癌采用激光治疗或激光血卟啉衍生物光敏治疗有一定疗效。手术治疗后为预防复发，应定期复查膀胱镜每3个月1次维持2年半年1次再维持2年，然后1年1次维持终生，为排除上尿路之尿路上皮肿瘤必要时行静脉肾盂造影。1.一级预防 建立良好的生活习惯，戒烟，保持健康心理状态。大力加强环境、劳动卫生立法、监督和管理，加强可能接触染料橡胶塑料等工业的人应定期检查并采取一定的监护措施，服用维生素B6期望能阻断色氨酸异常代谢。对慢性膀胱炎、黏膜白斑结石、埃及血吸虫病应积极治疗。