急性心功能不全

1.病史和表现

大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。

2.诱发因素

常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。

3.早期表现

左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。

4.急性肺水肿

为急性左心衰竭最常见的表现。典型发作为突然严重、气急，每分钟呼吸可达30～40次／分，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咳出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫痰。发作时心率、脉搏增快，血压在起始时升高，以后降至正常或低于正常。两肺内可问及广泛的水泡音和（或）哮鸣音。

5.心源性休克

（1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下或平均动脉压下降30mmHg，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。

（2）组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量明显减少（<17ml/小时），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

（3）血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。

（4）代谢性酸中毒和低氧血症。

6 .晕厥

心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血，发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。如晕厥不及时恢复可出现四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，即为阿－斯综合症（Adams Stokes syndrome）。

7．心脏骤停

1.慢性心衰急性加重。

2.急性弥漫性心肌损害引起的心肌收缩无力。

（1）急性心肌梗死；

（2）急性重症心肌炎；

（3）围生期心肌病；

（4）药物所致的心肌损伤与坏死等。

3.急性血流动力学障碍。

（1）急起的心脏容量负荷加重；

（2）高血压危象；

（3）急性起病的机械性阻塞引起的心脏压力负荷加重，排血受阻；

（4）主动脉夹层；

（5）急性起病的心脏舒张功能受限制；

（6）严重的心律失常。

1.心电图

常可提示原发疾病。

2.X线检查

可显示肺淤血和肺水肿。

3.超声心动图

可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数（LVEF）。

4.动脉血气分析

监测动脉氧分压（PaO）、二氧化碳分压（PaCO）。

5.实验室检查

血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

6.心衰标志物

诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高。

7.心肌坏死标志物

检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）。

一旦确诊，应按规范治疗。

1.急性肺水肿治疗：采取坐位或半卧位，经面罩或鼻导管吸氧，吗啡、镇静，支气管解痉，血管扩张药物，利尿剂及正性肌力药物静脉给予缓解水肿；但右心室梗死伴急性右心衰竭禁用利尿剂，避免进一步降低右心室充盈压，并严密监测出入水量。

2.病情仍不缓者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

3.病情严重、血压持续降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用IABP、气管插管和机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。

4.动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅>30%，提示治疗有效，预后好。

5.控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。

综合性防治心衰的方案包括将专科医生、基层医生、患者及其家人的努力结合在一起，可以显著提高防治的效果和改善患者的预后。

1.一般性随访

每1～2个月一次。了解患者基本状况、肺部啰音、水肿程度、心率和节律等药物应用的情况。

2.重点随访

每3～6个月一次。增加心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。

3.患者教育

（1）让患者了解心衰的基本知识，能识别反映心衰加重的一些临床表现。

（2）掌握调整基本药物的方法：①水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2～3kg，利尿剂应增加剂量；②清晨静息心率应在55～60次/分，如≥65次/分可适当增加β受体阻滞剂的用量；③血压降低者，暂时不增加ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂的剂量。（3）避免过度劳累、情绪激动和精神紧张等应激状态、各种感染、不擅自加用非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等。

4.出现下列情况，立即就诊

心衰加重、血压不稳定、心率和心律明显改变。^[1]