心导管检查

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基本内容

心导管检查将是特制的、有一定韧度的不透X线的导管，经周围血管送到心脏和大血管的指定部位，根据心导管的走行路线，测定心脏和心血管各部分的压力及血氧含量，以计算心排血量、分流量及血流阻力，并分析压力曲线的波形和数值进行诊断和鉴别诊断，为治疗疾病提供重要的数据。

近年来随着心导管的制造、检查方法及仪器设备的不断改进，这项临床应用技术逐步发展和完善，提高了心血管病的诊断与治疗水平，促进了心脏内、外科的发展，也大大降低了心导管检查和治疗的危险性。以下简述其临床应用范围。

1.血液动力学监测

随着气囊漂浮导管的应用，显示出血液动力学监测在病理生理诊断方面的重要作用，可用于危重症患者测定心输出量、心房和心室的压力、肺动脉嵌顿压，持续监测混合静脉血血氧饱合度。其临床最大价值在于鉴别心输出量降低或肺动脉充血的原因并指导治疗。血液动力学监测的指征包括复杂的心肌梗塞、休克、呼吸衰竭、高危病人术中或术后的监测及处理、外伤病人的液体疗法等到。

2.先天性心血管病和瓣膜病

（1）心导管检查是先天性心血管病、瓣膜病诊断和鉴别诊断的重要方法。主要根据心血管各部血氧和压力资料计算心脏血排出量、分流量、肺循环阻力及瓣膜面积等，对大多数先天性心血管病可作出明确诊断。例如，房间隔缺损，则右房血氧含量升高。有时为进一步了

解病变情况，以便恰当选择手术适应征，则需做造影检查。另外也可根据导管的走行路线，来判断心脏或大血管是否有畸形存在。例如法洛氏四联症，心导管可自右室进入骑跨的升主动脉。

（2）正常心脏每次收缩，左心室和右心室分别将等容量的血液排至主动脉和肺动脉。当心脏瓣膜发生病变时，这种平衡受到破坏，出现心脏、肺血管压力及心排血量一系列病理生理变化。心导管检查可测定心血管各部压力，分析压力曲线，通过获取的血氧饱和度数据测定心排血量，计算瓣膜口面积，对了解病变程度、选择手术适应征及手术疗效的判定有很大帮助。

肺动脉瓣狭窄患者通过检查可以发现右心室压力明显升高。分析从肺动脉到右心室的连续压力曲线，因鉴别单纯肺动脉瓣狭窄或者合并右心室流出道狭窄。

3.冠心病

心导管检查在冠心病的应用上具有诊断、治疗、病情观察三方面的作用。现仅介绍冠状动脉造影、左心室造影和冠状动脉内成形术。

（1）冠状动脉造影术

（2）冠状动脉腔内成形术（PTCA）

正常左心室收缩机能处于协调状态。如果左心室某处局部心肌的收缩处于异常状态或局部室壁向外膨出，均可导致排血机能异常。通过左心室造影可以观察到左心室壁收缩机能异常、室壁瘤、乳头肌功能障碍及二尖瓣逆流、室间隔穿孔等。

（3）左心室造影

4.心内膜心肌活检

心内膜心肌活检是通过外周血管将活检钳插入心脏，从右心室或左心室采取心内膜心肌组织标本，经病理检查可达到诊断和鉴别诊断的目的。适用于下列疾病或病症的诊断或处理：*心肌炎。*结节病、硬皮病等所致的限制性或浸润性心肌病。*风湿性心肌炎、脉管炎。*心脏同种移植排斥反应。*药物所致的心脏损伤，如阿霉素所致的心肌病。

5.麦角新碱激发试验诊断冠状动脉痉挛

冠状动脉痉挛被公认为心绞痛的原因之一，重时可造成急性心肌梗塞。冠状动脉痉挛可发生于冠状动脉正常者，也可见于不同程度病变的病人。冠状动脉痉挛可于睡眠休息时或运动中发生，对其做出明确的诊断将决定治疗的选择。近十余年来，对诊断务管痉挛性心绞痛，麦角新碱激发试验已下规开展起来。这一试验对诊断冠状动脉痉挛具有较好的敏感性和特异性。只要掌握好适应症、禁忌症和注意事项，麦角新碱激发试验是相当安全的。

（二）心脏电生理检查

近20～30年临床心脏电生理检查发展很快。食道调搏术是常用的无创性检查，而心内电生理检查虽为有创性检查，但更能准确详细地记录心脏电生理变化。在此仅简单扼要叙述心内电生理检查在目前的一些主要临床用途。

1.评价窦房结功能

窦房结是正常心脏收缩的兴奋起源部。临床电生理检查为评价窦房结功能提供客观指标，对诊断窦房结疾病（病态窦房结综合征，简称“病窦”）有帮助。常用指标有：

（1）窦房结恢复时间（SNRT）

正常参考值是<1400（MS）（毫秒）。若>2000MS,就具有肯定性诊断意义;但SNRT在1400～2000MS间无症状者,仍不应诊断为病窦;继发性SNRT延长若>1450MS,又能反映窦房结功能不良。病窦SNRT延长检出率高达93%。因此诊断病窦的敏感性较高。

（2）校正窦房结恢复时间（CSNRT）

正常参考值<55MS(毫秒)诊断价值稍逊于上述SNRT。

（3）窦房结恢复指数（ISNRT）

正常参考值<1.8诊断价值不如CSNRT。

（4）窦结恢复时间（SJRT）

若SJRT>1450MS，对病窦诊断具有重要意义。

（5）窦房结传导时间（SACT）

正常参考值<300MS

评价窦房结功能，临床工作中常用SNRT、SACT、CSNRT作为诊断标准。这三项指标中，如以任何一项做诊断条件，假阳性率为7.7%，假阴性率为3.3%；如以作两项做为诊断条件，假阳性率为0%，假阴性率为6.7%。上述检查结果均受许多因素的影响，所以检查结果需由临床医师根据情况综合判断。

2.评价房室结功能

房室结位于心房与心室的连接部，具有起搏和传导两方面的功能

（1）起搏功能

患有高度或完全性房室传导阻滞的病人，若阻滞部位在房室结或希氏束内，评定房室交界区的起搏功能有临床意义。以心室起搏后测定交界区起搏点恢复时间（JRT）作为评价房室结起搏功能的指标，有助于预后判断和起搏器治疗适应症的选择。若校正的JRT（CJRT=JRT-基本心室周长）>200MS表示交界性起搏功能差，需要永久性起搏治疗。

（2）房室传导功能

这里简述下列判断指标：

*文氏阻滞点

正常参考值>130次/分。若<130次/分,则可能是隐性房室传导阻滞、迷走神经张力亢进、药物影响房室经双径路。

*2：1阻滞点

正常参考值>160次/分。若<160次/分,则可能是房室隐性传导障碍；如>200次/分，房室传导仍为1：1。担示存在旁道或房室结加速传导；如心室起搏200～230次/分仍保持1：1室房逆向传导，则可能存在房室旁道。

临床意义造成快速心率的室上性心动过速，心率可达230～250次/分，产生严重血液动力学障碍。

（3）房室结双径路的检出

诊断依据*相邻SR间期延长：>60MS；*在SR间期延长后易诱发室上性心动过速；*通常表现3：2或许：3房室传导。如果房室结不同步传导差别层次大，也可表现为三径或四径传导。

临床意义可诱发房室结内折返性心动过速，严重时导致血液动力学障碍。

（4）预激综合征

包括典型预激综合征和变异型预激综合征。建立完全预激图形，有助于旁道定位诊断。下面简述预激综合征病人做电生理检查的目的及临床意义。