卵泡黄素化

黄素化未破裂综合征是卵巢无排卵性月经的一种特殊类型。在正常排卵的过程中，卵巢中的一个优势卵泡发育成熟，在月经周期的中期发生破裂，排出卵子，并同时形成黄体，排卵前期分泌大量的雌激素，排卵后黄体分泌大量的孕激素。在雌、孕激素的作用下，子宫内膜由增殖期转变为分泌期；宫颈粘液由清稀、透明转变为粘稠、浑浊；基础体温呈双相型特点。但在黄素化未破裂综合征的患者有两个特点：

卵泡黄素化①卵泡有成熟的表现，有雌激素高峰和促黄体生成素的高峰，但成熟的卵泡不破裂，不排出卵子而是继续增大。②未破裂的卵泡内形成黄体，分泌孕激素作用在宫颈和子宫内膜上；基础体温呈双相型。

正常的月经周期中，卵泡经历许多生化、物理和结构改变，如卵泡随生长移向皮质表层并突起于卵巢表面。突起的顶部充血、毛细血管内栓塞、间质融化，胶原纤维水解，最后成熟破裂排出卵细胞。但LUF的发生机制未明，有认为与卵泡发育有关，有认为与前列腺素有关，有认为与子宫内膜异位症有关，此外卵巢内局部水解酶、胶原酶、前列腺素功能失调或缺陷也待排除。李念珍报道对家兔在排卵前投以消炎痛，抑制了其排卵经过的变化。Wailacb等对猕猴进行HMG—HCG联合应用促排卵时加用消炎痛后，见卵巢发生卵泡不破裂但持续分泌黄体酮，再使用前列腺素(PGF2。)后又恢复排卵功能。LuF也见于诱发排卵的月经周期中。

Kerin等认为这种情况仅为生殖调节中一项暂时性偏异，并不构成一种综合征群。他们对66名月经规律的妇女，逐日进行B超监测，共183周期，发现4.5%曾呈现此现象。

另外，有一项5篇报道的综合分析提供了如下的一些资料：卵泡黄素化诊断率6.1%～46.6%；一组225名进行腹腔镜检查的妇女中，发生率为7.2%(0%一12.1%)，另有一项对8篇腹腔镜检查结果报道的综合分析，显示507例患不孕症的妇女中卵泡黄素化发生率为42.2%(29.3%一68.3%)。而进行超声监测的7组报道636名一般妇女中，卵泡黄素化发生率为18%(9%～54%)。经超声检查78例6篇LuF的重复发生率为31.8%(2.8%～88%)，由此可见LuF可以重复发生并影响正常的生育功能，但并非必然。

近年国内的1篇观察不孕妇女180个月经周期的报道，自然周期中卵泡黄素化占10.1%，促排卵周期中LuF占31.8%，且重复发生占63.6%。另一篇1993年报道7l例月经正常，基础体温双相型的不育者中卵泡黄素化38例(其中小卵泡黄素化23例)占53.5%。

另有报道对28例无排卵不孕者用氯蔗酚胺促排卵，1例无反应，27铡显示排卵样反应，但实际上有排卵者16例(59．2%)，卵泡未破裂黄素化者11例(40.8%)，对此11例给予同样治疗而见LuF重演。

不少报道认为卵泡黄素化常与子宫内膜异位症并存，近年国内有一报道46例经腹腔镜证实的I期子宫内膜异位症中．卵泡黄素化占48%。

中医学认为本综合征战发生与肾、肝、血气及冲任失调密切相关。肾藏精，主生殖生育，肝藏血，主疏泄调节，为“女子先天”，任通冲盛，男女两“精”适时相搏，则胎气乃成。若肝肾疏泄闭藏有度，血海蓄溢正常，开合有节，冲任调和则月经、妊娠正常；若肾气（精）亏虚，肝失疏泄，血瘀气滞，冲任胞脉失和，即使经水按期而至，亦不能摄“精”成孕。

LUFS发生机制未明，较多的设想是中枢内分泌紊乱；局部障碍；高PRL血症；酶或激酶不足或缺陷导致卵泡液凝集；其他如药物因素及心因性因素等。

卵泡黄素化1．中枢内分泌紊乱。排卵是一个复杂的由多种激素协同作用完成的过程。中枢内分泌紊乱时可直接影响卵泡的生长发育及排卵的发生，有研究表明，排卵过程由LH/FSH的峰状分泌所激发，主要由LH所激发。当各种原因所致中枢内分泌紊乱，LH峰状分泌水平不够，LH的分泌量达不到阂值时，无法激发导致卵泡壁被消化和破裂的生物化学和组织学变化，但却可导致减数分裂的再启动和卵泡细胞黄素化、分泌孕酮而出现卵泡未排而孕酮升高的“伪排卵”现象。但也有研究报道LUFS与LH水平无关。尚有研究报道LUFS时LH的作用系LH受体量下降所致。

2．局部障碍。子宫内膜异位症；盆腔炎等可造成盆腔黏连而导致卵泡不破裂无排卵，但内源性LH可促使卵泡细胞黄素化。有研究表明：卵巢手术后发生，主要与卵巢表面稀疏的膜样黏连有关。此外，卵巢炎甚至亚临床的卵巢炎也是造成卵巢被皮增厚而导致LUFS发生的局部因素。

3．酶或激酶不足或缺陷或前列腺素缺乏。酶的产生也是LH与FSH作用的结果，LH不足影响CAMP增加，从而使卵巢内纤维蛋白和纤溶酶原激活剂活性低下，可使排卵前卵泡细胞上的纤溶酶原活性降低，影响纤维蛋白的溶解和滤泡壁的自身作用。蛋白溶解酶也对卵泡破裂起作用，当这些酶缺乏即抑制卵泡排卵。

4．高PRL血症。PRL影响促性腺激素释放激素（GnRH）的释放，使血LH下降。飘L可改变E2对LH的正反馈调节作用。此外，PRL还可抑制卵巢分泌E2、P，并降低卵巢对GnRH的反应，使排卵不能发生。

5．药物等外部因素作用。药物促排卵或超促徘卵周期中，该综合征的发生率明显高过自然周期，表明在促排卵过程中卵泡的发育及成熟程度与自然周期不完全相同。如克罗米酚（CC）可使本综合征明显增加，据认为是CC等药物可导致卵巢基质及卵泡黄体化所致。

6．精神心理因素。亦有人认为与精神心理因素有关，长期不孕妇女处于紧张和不断的应激状态中，造成血中催乳素水平反复出现小峰值而影响排卵。

专家解释：“假排卵” 说通俗一点，就是每次月经周期中并没有真正排卵，医学上称为“未破卵泡黄素化综合征”。但是，很多人会不明白为什么排卵也会有假的。的确，基础体温、宫颈黏液和经期排卵的间接监测指标的变化归根到底是激素使然。就拿基础体温的周期性变化来说，它通常是妇女在排卵后黄体形成并分泌孕激素，后者作用于人体的体温调节中枢，使体温上升0.3～0.5摄氏度；至月经前1～2天或月经第一天，由于黄体萎缩，分泌孕激素减少，体温又复下降，到下一次排卵时它又开始升高，周而复始。但这种基础体温的变化并不依赖于排卵，只要妇女能形成黄体并分泌孕激素，基础体温的变化就可以出现，所以它实质上只能反映黄体的情况。

同样，子宫颈黏液的周期性变化也是激素作用的结果，如雌激素可以使宫颈黏液的分泌量增多，含水量增加，黏液丝的拉力增高；孕激素则使宫颈黏液的分泌量减少，变混浊、黏稠，黏液丝的拉力下降。月经周期之间出现的宫颈黏液性状的改变，只能反映出激素水平的变化。前面已经讲过孕激素是黄体分泌的，而雌激素是卵泡细胞分泌的，因此有宫颈黏液的周期性变化，只是说明有卵泡形成。

在医院做一般检查时，该类女性的基础体温、宫颈黏液和经期子宫内膜的变化均提示：排卵正常。但是，有卵泡形成，又有黄体形成，不一定有排卵。按一般的规律，先有排卵，之后黄体才能形成，但是有的妇女卵泡形成并成熟之后，并不出现排卵，而是直接过度到黄体形成期，之后的变化也与有排卵的妇女无异。鉴于整个过程是发生在有卵泡和黄体形成，只不过卵泡不能破裂排卵的情况下，所以这种现象在医学上被称作“未破卵泡黄素化综合征”。当然，女性是不是患有这种疾病，还应在医院做进一步检查和监测。

卵泡未破裂黄素化往往无症状，亦无异常体征。因月经周期，月经期与自然周期(有排卵)相仿，基础体温曲线也呈双相型，与有排卵月经的体温曲线相似，唯有在超声监测卵泡发育和排卵时或腹腔镜检查时方被发现。

卵泡未破裂黄素化的月经周期中的生殖激素的分泌波形图与自然周期(有排卵)的分泌波形图(ptofile)相仿。近年有研究发现LuF周期中，在基础体温上升后作腹腔镜检查的同日测血清和腹腔液的雌二醇和孕酮值，显示无论有无雌二醇升高，但孕酮值均降低的现象，且发现有时黄体期较短。在10例LUF的研究中黄体中期的孕酮水平较低，且发现PRL，对TsH的反应过强，提示PRl2的分泌异常在卵泡黄素化的发生中起一定作用。有1例卵泡黄素化的研究报道，发现卵泡生长发育慢，颗粒细胞缺陷，卵泡周围的血供较少，在LH峰状分泌时无孕酮的升高；但在LH峰后孕酮分泌增加。认为此例LUF可能与颗粒细胞缺陷有关。^[1]

（一）临床表现

1．不孕为常见的症状，且常误认为是“原因不明”的不孕症。

2．可合并有盆腔子宫内膜异位症或者慢性盆腔炎（黏连）的表现。

3．月经周期和月经量常无异常。

4．偶有黄体期稍短或孕酮水平较低等表现，但无特异性。

5．临床一般常用的监测排卵方法，如基础体温（BBT）、宫颈黏液（CMS）、孕酮测定：子宫内膜活检等均提示为“排卵性”月经。

（二）特殊检查

1．B超连续检测。于围排卵期第8～9天起。每日用阴道B超连续观察 了解卵泡发育动态情况，若有优势卵泡形成，达成熟卵泡标准（卵泡最大直径>18mm晰透亮、边界清楚等），而无排卵表现，即卵泡持续不消失或无明显缩小（卵泡滞留型），或继续增大（30～45mm，卵泡持续长大型），子宫直肠陷凹无游离液出现，即可考虑为未破裂卵泡黄素化（LUF）周期。在B超监测周期中，应由专人专机检查，以统一标准，避受将排卵后的囊性黄体误认为LUF。

2．腹腔镜检查。对疑有未破裂卵泡黄素化时，行腹腔镜检查可进一步确诊。一般认为在排卵后1.5天内排卵征依然存在，此后会逐渐封闭，于4～5天完全上皮化，排卵孔封闭。故于黄体早期（月经周期第20天前，BBT上升2～4天）用腹腔镜直接观察卵巢面，见有黄体但无排卵裂孔。

3．后穹窿穿刺液舀体激素测定成熟卵泡中含有大量雌，孕激素，卵泡破裂时释放入盆腔，使腹腔液中雌、孕激素浓度明显高于血液中浓度，通常孕激素可高达3倍以上。

因此，于黄体早期行后穹窿穿刺，抽取腹腔液，测其雌、孕激素浓度，与血中浓度比较，可推断卵泡曾否破裂。

4．内分泌检查 血LH峰值测定较正常低下或过早出现。

（一）诊断标准

连续B超检查，卵泡增大至直径18～24mm，已达成熟标准，72小时内仍不缩小。继续增大，而BBT出现高温相，宫颈教液显示黄体期改变，血清孕酮（P）水平>3ng/yPo。即可诊断为LUFS。若卵泡未达成熟标准，而出现孕激素作用改变，则可诊断为多发性薯成熟卵泡黄素化（MILF）。较之前述成熟型LUF，此则为早熟型LUF。也可用腹腔镜检查结合其他临床特征做出诊断，但因为腹腔镜操作较复杂，且带有损伤性，故临床一般较少采用。

（二）鉴别诊断

主要与正常排卵周期鉴别。并要注意鉴别有否盆腔内膜异位症、慢性盆腔炎（黏连）等合并症存在。

本综合征除不孕（系为长期或“原因不明”不孕）外，往往无其他明显自觉症状，故中医应重在中西证病结合辨证。临床见证以肾虚血瘀为主，每合并肝郁气滞、湿热瘐阻或心肝火旺等证象。

因LUFS无特殊临床表现，对已婚育妇女尤其是偶发LUF周期者多无异常影响，所以lUFS的治疗主要是对不孕不育妇女而言。因LUFS的形成机制尚不十分明了，故我中心多针对其LH峰异常、PRL过高、PG缺乏、合并盆腔炎及子宫内膜异位等。采用相应药物促排卵治疗、手术治疗及精神心理治疗等。其中促排卵疗法占主导地位，促排卵药物正确恰当地使用不仅是治疗LUFS的关键，也是LUFS患者妊娠的基础。

促排卵治疗

在应用促排卵治疗前，必须积极处理造成LUFS的局部机械性因素，如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔黏连等。

手术治疗

1．卵泡穿刺治疗。

2．腹腔镜或剖腹手术治疗。

精神心理治疗

精神过度紧张、焦虑等可导致LUFS的发生，精神心理咨询治疗可有助于恢复正常排卵功能。

卵泡黄素化大多在不育症者作卵泡发育和排卵的系统监测中发现，而且并非每一个月经周期中都出现LUF，因此其防治问题，仅对不育症方具临床意义。鉴于LUF并非每一周期均发生，作者认为连续2个月经周期均出现LUF再作治疗较妥当。

对LUF的防治尚无成熟的经验，疗效亦欠理想。大多主张在超声监测卵泡达成熟时，用HCG(10000—15000IU)激发排卵。有报道将卵泡黄素化分为两种类型，成熟型和早熟型。当卵泡达成熟卵泡大小(平均径18—24mm)，且雌二醇>734pmol/L而孕酮<7．95nmol/L时为戒熟型。当卵泡未达成熟卵泡大小，孕酮>7．95nmol/L时为早熟型，对成熟型主张用HCG或：HCG与HMG同时注射以激发排卵，取得一定效果。对早熟型可用较大量的雌激素或GnRH—A抑制卵泡发育，继而再用HMG诱发卵泡生长。对卵泡较小(未达成熟卵泡大小)黄素化者有主张用氯蔗酚胺或HMG促进卵泡发育，当卵泡成熟时再用HCG激发排卵。

卵泡黄素化的防治仅为不育者而为，因为卵泡黄素化并非一持续存在的疾病在用药时并未能预测该周期一定会发生LUF，可见用药后的目的是为了防止此周期又发生LuF而影响受孕。事实上用药后发生排卵的话，可能为治疗的效果，也可能为自然排卵，故LUF的疗效更难确切地判断。

临床上服用克罗米芬的患者常常出现黄素化未破裂卵泡综合征，为了预防此类现象的发生，常使用绒毛膜促性腺激素进行治疗。另外，子宫内膜异位症患者或高泌乳素血症的妇女往往伴有此类型发生，治疗原发疾病和使用溴隐停可帮助改善。