

老年人膀胱癌



老年人膀胱癌

目录导航

病因

膀胱癌的发生既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是由职业因素引起的，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。其他的致病因素还包括慢性感染（细菌、血吸虫及HPV感染等）、应用化疗药物环磷酰胺（潜伏期6～13年）、滥用含有非那西汀的止痛药（10年以上）、盆腔放疗、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发剂等。另外，膀胱癌还可能与遗传有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发生率也明显升高。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激与之关系密切，其主要见于鳞状细胞癌和腺癌。

发病机制

CT扫描

1.移行上皮性肿瘤主要包括原位癌、乳头状瘤乳头状癌及实体性癌

(1)原位癌：是一个特殊的移行上皮性肿瘤，开始时局限于移行上皮内形成稍突起的绒毛状红色片块，不侵犯基底膜细胞分化不良易脱落可以尿中检出原位癌很少单纯存在常同时有恶性度高的浸润深的膀胱癌或分化不良的乳头状癌

(2)乳头状瘤：是一良性肿瘤。起源于正常膀胱黏膜，像水草样突入膀胱腔内。乳头状瘤有复发的特点有些尚有恶变可能

(3)乳头状癌：在移行上皮肿瘤中最多见病理特点是各乳头粗短融合，瘤表面不光洁，坏死或有钙盐沉着，瘤基底宽或蒂粗短。移行上皮层次增多不规则失去正常形象

(4)实体性癌：在移行上皮性肿瘤中最为恶性表面不平有溃疡其表面呈结节状，边缘高起，早期向深处浸润又称浸润癌

老年人膀胱癌2.腺癌又称胶样癌黏液癌。整个肿瘤内有腺样结构，在膀胱癌中占1%～1.8%。亦可起自限性膀胱炎。

3.膀胱鳞状细胞癌不多见。恶性度高，发展快，浸润深，预后不良

病理分级分期：膀胱肿瘤的恶性度以“级”(grade)表示。近年多采用3级法：Ⅰ级肿瘤的细胞分化良好；Ⅲ级为不分化形；Ⅱ级介于两者之间。

膀胱肿瘤的分期是根据膀胱肿瘤浸润的深度而划分，通过分期可估计肿瘤的预后目前主要有两种方法：一种是经Marshall改良的Jewett分期法，另一种为国际抗癌协会(UTCC)的TNM分期法两法比较如下表1：

TNM法优点是确定临床分期和病理分期，明确原位癌的概念，以及对转移的程度作了区分。扩散途径：膀胱癌的转移途径包括直接扩散，经淋巴，经血行及肿瘤细胞的种植等。肿瘤的转移与临床分期有关有关资料统计报道，在诊断时T1期约10%T2期约29%，T3期约75%的患者均已有转移。

临床表现

1.血尿特别是间歇性无痛肉眼血尿为膀胱肿瘤最常见的病状，80%病人就诊时有血尿17%血尿严重由于血尿常间歇出现、加重容易给病人以“治愈”的错觉，以致延误了时间

2.膀胱刺激症状占10%左右患者出现尿频尿急、尿痛时常预示有浸润性膀胱癌或原发性原位癌，肿瘤恶性度高对膀胱壁广泛浸润原发性原位癌，膀胱刺激症状伴有耻骨上或阴茎痛疼痛在排尿之后加剧。

3.排尿异常少数病人可出现排尿困难和排出异常内容物。恶性度高的可很快扩展到前列腺而出现排尿困难，甚至尿潴留良性前列腺增生也可出现排尿困难应提高警惕。

4.转移症状晚期膀胱癌患者可出现耻区肿块贫血消瘦水肿恶心呕吐等症状如转移到淋巴结侵犯大部盆腔淋巴结时，可出现疼痛，下肢放射痛，下肢回流障碍等。转移至骨骼时出现相应部位骨痛常见远处转移部位是肝、肺及骨。

并发症：并发急性尿潴留，肝肺及骨转移等。

5、前列腺肥大：又称良性前列腺增生症，多发生于50岁以上的老年人。是一种前列腺明显增大而影响老年男性健康的常见病。现代医学认为：前列腺肥大与内分泌系统有关，是前列腺内层尿道腺和尿道下腺上皮细胞及基质增生，也可出现排尿困难应提高警惕。

6、老人膀胱癌预后：老年膀胱癌患者的预后主要取决于肿瘤细胞分化程度浸润深度以及转移是否老年膀胱癌细胞往往分化不良半数以上的患者发生浸润。肿瘤侵及肌肉浅层时转移的机会为12%，当穿过肌层而有周围浸润时74%的患者将发生区域淋巴结和血行转移，预后很差，治愈率只有26%。因此老年膀胱癌恶性程度较高预后不良改善预后的关键在于早期诊断和治疗。

7、全身性的改变：膀胱癌患者到了晚期的时候，双腿就会出现交替浮肿的现象，腹部也会出现腹水的现象，排便的习惯也出现改变，严重的时候还会伴随大便失禁的现象。而排尿习惯的异常也是非常明显的，通过观察我们发现，小便发黄，同时还有很多透明无味的液体出现。

检查

1.流式细胞术

流式细胞术可快速定量分析细胞核酸含量，DNA含量或DNA倍体与膀胱肿瘤生物学行为的关系。

2.B型超声扫描

B超经腹壁或经尿道都可发现超过1cm的膀胱肿瘤，对肿瘤的浸润深度也能做出可靠的判断。

3.腹部平片联合静脉尿路造影

主要是了解上尿路有无肿瘤及膀胱肿瘤情况。

4.CT及MRI检查

是无创伤性的最准确的膀胱肿瘤分期方法。其对病变的分辨能力强，对了解膀胱肿瘤的范围，膀胱周围浸润及盆腔淋巴结受累情况有重要意义。

5.膀胱镜检查

膀胱镜检查可以直接看到膀胱肿瘤的部位、大小、数目、大体形态、浸润范围及与输尿管口及膀胱颈口的关系情况。初步鉴别肿瘤的良性或恶性。荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注5-ALA产生荧光物质特异性地积聚于肿瘤细胞中，在激光激发下产生强烈的红色荧光，与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、不典型增生或原位癌，检出率可以增加20%～25%，损伤、感染、化学或放射性膀胱炎、瘢痕组织等可以导致此项检查出现假阳性结果。

6.诊断性经尿道电切术（TUR）

作为诊断并治疗膀胱癌的方法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR。

诊断

诊断中应准确估计膀胱癌潜在生长的实际情况及做出确切的临床分期同时了解上尿路情况，以便选择治疗方案和估计预后。

鉴别诊断

主要为血尿的鉴别。需要鉴别的疾病有非特异性膀胱炎、肾结核、腺性膀胱炎、尿石症、放射性膀胱炎、前列腺增生、前列腺癌、子宫颈癌等。其他还有些内科疾病也应予以鉴别。

治疗

手术治疗为主，放射治疗、化疗、免疫治疗等居辅助地位。原则上表浅膀胱肿瘤行保留膀胱的手术，浸润性癌行全膀胱切除。

1.表浅膀胱癌的治疗

（1）经尿道切除表浅膀胱肿瘤最适宜经尿道切除。切除后近期要定期复查，并在手术部位取活检，如有肿瘤残余则需再次切除或手术治疗。

（2）膀胱灌注治疗分为化疗药物及免疫药物二类。

2.膀胱浸润性癌的治疗

浸润性癌早期病状少，进展快，如为局限性病灶，可行膀胱部分切除，否则应考虑膀胱全切术，必要时尚需配合放射治疗和全身化学治疗。

（1）膀胱部分切除术适用于单个局限浸润性癌；距膀胱颈3cm以上；憩室内癌；经尿道电切不易切除部位的深部肿瘤。禁忌证有复发；多发；原位癌；女性侵及膀胱颈；男性侵及前列腺；曾行放射治疗；膀胱容量太小。

膀胱部分切除术可保留膀胱功能，安全可靠，但必须严密随诊，定期复查膀胱镜，以早期发现复发。

（2）膀胱全切除术切除整个膀胱，男性尚应包括前列腺和精囊，同时行尿路改道。多发膀胱癌且有浸润者；位于膀胱颈、三角区的较大浸润癌；肿瘤无明显边界者；仅复发的表浅膀胱癌伴严重黏膜病变者；肿瘤过大，部分切除膀胱后其容量过小时都适合膀胱全切除术。

膀胱全切除术是大手术，创伤大，出血多，且需尿流改道，对患者生理、生活和工作都有较大影响。术前必须系统检查心、肺、肝、肾功能。年老体衰或过度肥胖者，可分期手术。

（3）根治性膀胱全切除术包括膀胱、前列腺、精囊、周围脂肪组织以及覆盖的腹膜，女性包括膀胱、尿道及周围脂肪组织，常同时切除子宫、输卵管、卵巢和部分阴道前壁。此术复杂，并发症多，应慎重掌握。

（4）放射治疗在膀胱癌手术困难或患者拒绝手术时可以采用，可使患者保留排尿功能和性能力。

（5）化学治疗已有转移的膀胱癌以化学治疗为主。现阶段认为有效的药物为顺铂、多柔比星（阿霉素）、甲氨蝶呤、硫酸长春碱（长春花碱）、氟尿嘧啶等。

预后

膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小、肿瘤复发时间和频率、肿瘤数目以及是否存在原位癌等因素密切相关，其中肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。国内一项研究显示，各期膀胱癌患者5年生存率分别为Ta-T1期91.9%、 T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。各分级膀胱癌患者5年生存率分别为G1级91.4%、 G2级82.7%、 G3级62.6%。术后膀胱内灌注治疗可使复发率降为25%～40%。浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后5年生存率为60%～70%。