肺气肿,是指由某些肺部慢性疾病,如慢性支气管炎、支气管哮喘、广泛性支气管扩张等引起,其中极大多数是由慢性支气管炎引起。 慢性支气管炎很容易继发肺气肿,久而久之,则形成慢性肺原性心脏病。不少中老年人,不仅因此过早地丧失劳动能力,长期咳喘,痛苦万分,而且往往对病症悲观失望,有的甚至对人生丧失信心。其实,患有肺气肿的病人,如能进行合理运动,可以收到改善症状的明显效果。
肺气肿是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退,过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。
肺气肿[1]都有哪些类型
老年性肺气肿,代偿性肺气肿,间质性肺气肿,灶性肺气肿,旁间隔性肺气肿,阻塞性肺气肿。老年性肺气肿发病徐缓,病程漫长,稳定期-加重期交替。
如何诊断肺气肿
老年性肺气肿的早期诊断较不易,应结合病史、体征、胸部X线检查及肺功能检查综合判断。凡有慢性咳嗽、逐渐加重的气急史、残气率(RV/TLC)≥40%、一秒率(FEV1.0/FVC)≤60%、最大通气量(MBC)≤预计值的80%、肺弥散量(Dlco)明显下降[中国健康人Dlco约为203ml/(kPa·min)]或肺泡气氮气浓度≥2.5%、经支气管扩张剂治疗肺功能无明显改善,诊断即可成立。中重度肺气肿根据病史、显著的肺气肿体征,加上X线检查典型的肺气肿征,诊断自不困难。
肺气肿的症状表现
肺气肿并不是一种疾病,而是一种病理诊断。民间又称肺气肿叫吸烟人的病,是肺充气过度,包括支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡过度膨胀或破坏的一种病理状态。
吸烟的人死于气管炎,慢性支气管炎肺气肿的比不吸烟者约大10倍,此外,慢性支气管哮喘、肺结核、支气管扩张及矽肺等都可发展成为继发性肺气肿。
肺气肿是缓慢发生的,早期无症状,或仅有咳嗽、咯痰,病变发展后,可在运动后感到呼吸困难、气短,继续发展则逐渐力不从心,难以胜任日常工作。随着病变的加重,患者在休息时亦感到呼吸困难,有的口唇和手指甲、脚趾甲呈紫色,,医学上称之为紫绀。冬季出现畏寒、发热、咯脓痰、食欲减退、全身乏力和上腹饱胀等症状。时间长了,胸廓前后径变大,肋间隙增宽呈桶状,也叫桶状胸。
怎样预防肺气肿
除了治疗原发病并遵照医嘱积极用药物治疗外,首先要预防感冒,因为感冒可以加重病情。所以,在气温变化的季节,出门要戴口罩、多穿衣服以利于保暖。另外,加强体育锻炼,增强机体抵抗力,从夏季开始,锻炼自己的耐寒能力。平时可以打太极拳、散步、做呼吸操等,可有意识地深呼吸、做腹式呼吸和缩唇呼吸。腹式呼吸的具体做法是:病人平卧,肌肉放松,吸气时鼓肚子,呼气时用力按压腹壁,让肺内气体充分排除,减少残留废气。利用这个方法,力图让呼吸过程吸进更多的氧气,呼出大量的废气,达到机体的生理需求。此方法每日练习2次,每次5-15分钟,缓慢、有节奏、力度均匀、安静地练习,坚持数月,使自己形成习惯。慢性支气管炎有肺气肿的病人,应该随身携带氧气。病人家属要及时观察病人的病情变化,出现急症时,及时送往医院,使病人得到及时治疗。
肺气肿病人应选择什么样的运动?
肺气肿病人应力争在室外活动,能散步者散步,能快速行走者快速行走,即使在室外阳光下坐一坐也有好处,关键是量力而行,因地、因时制宜。平时每天坚持做保健按摩,尤其对迎香穴(鼻翼两侧)、人中穴、风府穴(枕后正中凸陷处)、合谷穴,按逆时针方向各按摩60次。冷水洗脸、洗鼻有助于提高身体的抵抗力,对肺气肿病人来说,更是值得提倡。
肺气肿病人呼吸时,为了求得足够的通气量,往往进行扩胸式呼吸。但由于肺气肿病人多年高体弱,胸部肋骨钙化,胸廓活动范围有限,常常动用辅助呼吸肌参加工作。因而呼吸时耸肩、伸颈,收缩腹肌,这样横膈上抬,不仅通气量不能增加,反而加快了呼吸频率,加重了缺氧症状。如果能使病人放松紧张的辅助呼吸肌肉(上胸部和腹部肌肉),加强腹式呼吸,就可以提高呼吸功能。
练习腹肌呼吸是肺气肿病人的主要运动。病人选择一个舒适的体位,注意放松肩、背部的肌肉,练习从呼气开始。呼吸时,口唇稍缩小,将气体经口慢慢(有意识地细呼)吹出,同时上腹部慢慢下陷,初练不习惯时,自己动手按压腹部,随之起伏。吸气时则闭口,经鼻腔缓缓深吸,腹部随之隆起,吸完气可稍停片刻再呼气。进行腹式呼吸的训练可以增加横膈的上下活动,呼吸深长缓慢,这样可以明显地改善通气功能及换气功能,对肺气肿病人是十分有利的。
给予肺气肿病人正确的运动指导,有助于支气管内分泌的排出,可防止气道的过早闭塞,有利于增加通气量。合理的运动能改善心肺功能、提高肌体的抗病能力,尤其可预防感冒、上呼吸道感染等疾病。所以说,肺气肿病人的运动尤其重要,只要持之以恒地练习,就会收到显著效果。
4S清肺平喘疗法
专家认为:4S清肺平喘疗法[2]能从根本上改变了人们对呼吸疾病治疗的惯性思维,改写了呼吸疾病治疗的历史,使呼吸疾病患者享受到了科学、规范、专业的治疗。其疗效明显高于普通单项治疗技术,是目前呼吸疾病治疗最新科研技术成果。不仅针对症状本身,更重要的是从源头上斩断呼吸疾病诱因,通过提高机体免疫力来达到控制呼吸疾病的效果,效果持续时间长,不易复发,而且无副作用。“4S清肺平喘疗法”,将现代医学高科技生物技术完美临床应用,直击呼吸疾病的根源,全面解决呼吸系统疾病反复发作的世界医学难题,把人类对呼吸病的认识和治疗提到高科技平台之上,开辟了呼吸系统疾病治疗的崭新时代!
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第六,不复发 能有效修复受损的肺部组织,清除肺部病毒,提高机体免疫力,达到长期效果,不影响正常的工作和学习,经临床数万例患者康复验证,至今均无复发。
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军科免疫介入疗法
军内采用治疗性咳喘免疫细胞生物微创穴位介入术,结合独创穴位中药磁贴,根据中医辨证施治,对治疗哮喘、支气管炎、老慢支、变异性哮喘、肺气肿、慢阻肺等顽症开创了医学治疗的新篇章。
“军科哮喘病免疫介入疗法”通过“微创穴位介入术”使“免疫细胞生物线”介入与患者发病相关的经络穴位,作用直接,形成对病变部位的长效刺激,自体产生应激效应, 疏通经络、活血化瘀、促进气血运行,激活自身免疫系统,提高免疫力,阻断肺部疾病的发展,恢复气管和肺部功能,而且是终身放在穴位,终身起到治疗作用。同时使用独创的“穴位中药磁贴”,促进药物的吸收。从而在短期内即可达到清除病毒和修复受损组织和粘膜的目的。这样才能收到既治标又治本的双重功效,这也是目前治疗哮喘的最新和最有效的方法,摆脱了用激素和扩张支气管药物治疗的方法。同时在阻止和逆转早期呼吸道系统疾病方面具有独特的优势。
很容易出现并发症和其他一些疾病,这是肺气肿的一个显著特点,但是作为肺气肿患者来说:正视危害、树立战胜肺气肿的意识很重要。
(一)自发性气胸:自发性气胸并发于阻塞性肺气肿者并不少见,多因胸膜下肺大皰破裂,空气泄入胸膜腔所致。
(二)呼吸衰竭:阻塞性肺气肿往往呼吸功能严重受损,在某些诱因如呼吸道感染、分泌物干结潴留、不适当氧疗、应用静脉剂过量、外科手术等的影响下,通气和换气功能障碍进一步加重,可诱发呼吸衰竭。
(三)慢性肺源性心脏病和右心衰竭:低氧血症和二氧化碳潴留以及肺泡毛细血管床破坏等,均可引起肺动脉高压。当呼吸系病变进一步加重,动脉血气恶化时,肺动脉压显著增高,心脏负荷加重,加上心肌缺氧和代谢障碍等因素,可诱发右心衰竭。相关阅读:外埋内疏 带领肺气肿患者进入康复的崭新时代
(四)胃溃疡尸:检证实阻塞性肺气肿患者约有18%~30%并发胃溃疡。其发病机理尚未完全明确。
(五)睡眠呼吸障碍:正常人睡眠中通气可以稍有降低,而阻塞性肺气肿患者睡眠时通气降低较为明显。
此外肺气肿患者更加容易出现精神障碍,失眠
肺气肿存在的两大潜在危险
肺气肿是一种比较严重的呼吸系统疾病,危害性很大,同时也会伴有很多的并发症,但是有这两种并发症是很危险的,肺气肿患者要提防。
危险一:严重的肺气肿可导致肺动脉高血压及右心衰竭。患上肺动脉高血压,肺血管狭窄多瘢痕,血液很难通过,这种情况常常导致心力衰竭。慢性肺病也可以引起所谓继发性红血球增多症,即携氧的红血球数目过多。相关阅读:肺气肿科学预防 病情恢复的保证
危险二:就是细支气管一旦受到轻微感染,即迅速演变为严重炎症,而且这种炎症甚难治愈。血液内氧太少,二氧化硷过多,会影响神经系统,尤其是脑部,引起各种反应,如头痛、失眠、精神迟钝等。肺气肿常伴有气管炎、慢性支气管炎,使病情更为复杂。、抑郁、焦虑、烦躁等症状,所以积极的治疗才是关键和根本。
有效预防肺气肿的几个措施
1、戒烟。祖国医学认为“烟草,用久则肺焦,诸药都无效”,就是说长期吸烟会引起肺部疾患,尔后应用药物治疗也不起作用。据临床观察,戒烟后能使肺活量、功能残气量、时间肺活量、最大呼气中期流速均有显着改善。
2、防止感冒。感冒常可使病情加重,故平日防止感冒十分重要。具体措施:①在气温突变时注意增减衣服,在感冒流行期间,不要到人多的场所去;②加强耐寒锻炼,如从夏季开始坚持用凉水洗脸;③可用流感减毒疫苗鼻腔喷吸或用麻疹疫苗等增强人体免疫功能,以减少感染机会。
3、改善气道阻塞。这些都源于积极地治疗,这样才能改善气道的阻塞。
4、防治呼吸道感染。参考慢性支气管炎的治疗。
5、氧疗。对肺气肿伴有明显缺氧患者可持续低流量吸氧,每日达16小时以上,以缓解缺氧性肺小动脉收缩,减轻心脏负担,改善体质,提高运动耐力。
6、腹式呼吸一手放于腹部,作腹式呼吸,吸气时尽力挺腹,胸部不动,呼气时腹部内陷,尽量将气呼出。呼吸需按节律进行,吸与呼时间之比为1∶2或1∶3。用鼻吸气,用口呼气,呼气时口唇收拢,作吹口哨样,胸向前倾,要求深吸缓呼,不可用力,每分钟呼吸7~8次。每日锻炼2次,每次10~20分钟。
7、运动锻炼。老年人肺气肿宜进行登阶、太极拳、气功锻炼。实践证明,凡是长期坚持康复锻炼,肺功能恶化情况可延缓,健康状况好转,寿命比不参加锻炼者延长。
8、扶正固本。对年老体弱者可选用中药进行益肺健脾补肾治疗。
肺气肿是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退,过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。多由某些肺部慢性疾病,如慢性支气管炎、支气管哮喘、广泛性支气管扩张等引起,其中极大多数是由慢性支气管炎引起的老年性肺气肿。
肺气肿的主要表现为进行性气急、咳嗽。初起时仅在劳动或上楼时气急,后来在一般活动或平地行走,甚至说话、穿衣乃至休息也有气急。病性严重时,因缺氧,口唇及指端出现青紫。肿气肿约6年后可发展为肺心病。
肺气肿由于肺功能遭到损害,单纯靠药物治疗不能解决问题。进行腹式呼吸锻炼,增强膈肌活动度,提高肺通气量,可以改善症状。具体做法是:患者取坐位,一手放在胸前,一手放在腹部,吸气时用鼻吸入,尽量将腹部挺出;呼气时用口呼出,作吹口哨样,将腹部内收,如此反复进行。另外,还可以通过打太极拳,练气功等来改善肺功能。
关于与此相关的肺心脑病,是肺心病发展到晚期的征候,从传统的观点一般是很难逆转的。但通过一定的医疗经验还是有可能挽救。只要减轻患者的肺阻塞,改善心衰,加强心肺功能,使脑缺氧状态改善,是可以使病人转危为安的。不过一般经验不足的医生发现病人病危后,电解质紊乱,便大量输液,试图改变病人的症状,岂不知大量液体通过输液直接进入心脏,使心脏又增加了负担,泵力下降,导致浮肿更甚。有时胸腔、腹腔也产生积液,直接挤压心肺,导致心脏供血、肺脏供氧能力下降,这些就可能促使病人死亡。因此通过对证治疗,疏通血管、气管,加上强心、利尿,最重要的是不增加心肺的负担而必须着眼于改善心肺的功能,可使许多看来无望的患者转危为安。
关于长期吸氧,这是一个值得商榷的做法。长期吸氧可能使体内的氧代谢功能下降,自身的肺功肺活量下降,比较被动。我们不能随身带着吸氧机生活,八十岁的患者偶尔吸吸还行,有的4、50岁也靠吸氧来生存,这就勉为其难了。4、50岁的人在生理年龄上属于年轻态,人体各脏器、组织的自我修复、再生能力是很强的。通过积极治疗和主动锻炼,心、肺功能会得到很大的改善,是完全可以脱离吸氧生活,进行一般的工作和活动的。其实积极康复治疗,即使80多岁的患者,也可以脱离吸氧气而健康地生活着。
关于肺纤维化,一般应该是可以逆转的。因为肺纤维化主要原因是因为炎症反应(如:肺结核、肺炎、胸膜炎、劳损等)肺组织硬化、弹性下降,这样局部组织供血不好,阻塞逐渐加重,最后会形成肺纤维化。所以只要疏通血管,排出阻塞物(痰,气管分泌物)纤维化自然会减轻的,这样肺活量会增加,哮喘自然会减轻,另外,即使5、60岁的患者,在生理年龄还属于青壮年,人体自我修复的能力是很强的,所以就算这样年龄阶段的肺纤维化,也是可以逆转或者减轻的。
关于肺心病,这是肿气肿发展约6年后可出现的,为肺心病已经处在心衰阶段,心慌、腿肿,缺氧、间断性呼吸困难,可以通过中、西医控制心衰。西医控制心衰,短期是可以常规运用的。但是需要通过输液加入强心、利尿药,这样大量液体可能通过血管直接进入心脏,给本已衰弱的心脏增加负担。所以心衰要彻底扭转,应该依靠对路的中药,通过胃肠吸收有效成份,进入血液而起强心、利尿改变心衰的作用,这样即起到纠正心衰,又不给心脏增加负担,所以中药对于长期调养是可行的。
关于哮喘、胸憋、咳嗽运用止咳药,因为哮喘、肺气肿,肺心病存在呼吸系统的阻塞,有的肺下叶都听不到呼吸音,而如果治疗哮喘、肺气肿、肺心病采用药物止咳,而不排痰,就解决不了气管阻塞的根本问题,反会加重病情。所以解决阻塞问题,只有通过咳嗽往出排,把阻塞物排出一部分,其肺活量就会增加一些。如果全部排除了,肺功能就有完全恢复的可能。而一服止咳药,就会防碍排痰,就算当时咳嗽减轻一些,但对以后是没有好处的,所以主张不用止咳药。所以一定要质疑对哮喘、肺气肿、肺心病采取止咳的方法!
关于肺大泡需动手术切除部分肺叶,效果如何?某些情况下是可行的,但是要慎重!因为绝大部分阻塞性肺气肿都有程度不同的肺大泡产生,肺大泡虽然影响呼吸,但并不是哮喘的主要原因,主要的原因是由于支气管阻塞,肺活量下降。只有解决支气管阻塞的问题,胸憋气短,哮喘才可以根治。换句话说,切除肺大泡可以使肺减容,可不能解决支气管阻塞问题,也解决不了哮喘。如果解决了支气管阻塞,就是不切除肺大泡,由于组织的再生和代偿功能的加强,也可以从根本上解决哮喘。另外切除肺大泡的手术在国内也开展不久,成功率、后遗症、病人个体差异、经济承受力都是个疑问。
关于孩子哮喘,尤其过敏性哮喘,过敏性哮喘与过敏源有关,接触过敏源的哮喘如果发作,脱离过敏源就不治而愈。而孩子感冒时加重,身体活动时加重,阴天下雨气压低时加重,寒冷时犯病……显然是与呼吸道阻塞肺活量下降有关。因为感冒分泌物增加,阻塞加重,所以病情加重。由于呼吸道阻塞,肺活量下降,所以活动时,气压低时哮喘就会加重,这些情况都说明,孩子哮喘的主要原因必须查清,如果是支气管阻塞,而不是过敏所致,找到病因,就应该对证治疗。
临床上断为过敏性哮喘,甚至有几十种过敏源,但仔细分析病情,其实发作原因并不是由于过敏而引起哮喘!而是感染或者其他原因引起的阻塞。现在发明了许多先进的仪器,但绝不能只凭仪器数据来判断,必须要综合分析才能得出正确结论。临床有许多病例,患者喘的很厉害,但拍片,胸透没问题,大夫结论是患者无病,这岂不是怪事!有的病人左胸前刺痛,心慌,背部反射性疼痛。服丹参片、救心丸马上缓解,(从服药有效,而反证此人当有冠状动脉供血不足)但心电图缺没有问题。所以诊断病情绝对要以综合分析为主,仪器数据为辅。因为人的最大优势就是在病人的脏器功能有问题——但机器没有发现——器质性病变未发生,就能够发现问题解决问题。
仪器大部分情况下只有在病人在发生器质性病变时才能得出较明确的数据。儿童哮喘发病机制非常简单,除了个别是由于过敏性哮喘外,绝大部分是阻塞性哮喘,主要原因是衣着过热,饮食过量引起肺热、胃热,反复得肺炎,使支气管阻塞而致。这与父母、老人的溺爱是分不开的。由于儿童哮喘发病机制简单,通过一般有效的中、西药治疗都会治愈的。
关于许多哮喘患者年轻时身体非常强壮,有的还是运动员,这些人为什么会得哮喘甚至心脏病,是因为这些人年轻时心肺的功能很棒,到一定时候,比如中年后,运动量和劳动量急剧减少,这样心肺的功能就会大大下降,气管的弹性下降,排泄分泌物的能力下降,分泌物就会逐渐阻塞气管,导致肺活量下降。又由于这些人运动量的减少,体重就又会大幅度增加,心肺功能一时间不能够适应、或者承受不了由于体重增加而引起的负担,这样就会导致胸憋、气短、心慌,最后引起哮喘、肺气肿、肺心病或冠心病(这类患者病情发展虽然很快,但是通过治疗很快就会痊愈)。而年轻时不爱运动的人发生哮喘、心脏病的比例相对少,是因为他们的心肺功能年轻时与中年没有太大差别,而且这种人到中年后体重不会突增,也就是说他的心肺功能能够承受现有体重的负担,所以不易发生哮喘和心脏病。如何避免年轻时运动量过大、劳动量过大到中年时发生哮喘和心脏病?唯一的,也是最好的方法就是继续活动,坚持锻炼!
关于肺气肿病人的肺部感染,一定要卧床休息,遵照医嘱积极抗感染,同时抗炎、解痉、平喘、排痰,并且要足量、按时用药。感染控制后可逐步调补,补不可操之过急,原则上以祛邪为主。若平时体倦乏力,易患感冒,属肺气虚者,可选用黄芪,人参,防风,白术等以补益肺气。
关于营养调济和增加机体抵抗力,应当适当选用蛋白质含量较高又有丰富维生素的食品,如奶制品,蛋类,肉汁等等。平素饮食宜清淡,不宜过咸,并要定时定量。多吃蔬菜水果,少食海鲜之类,如海虾,黄鱼,带鱼等。要戒酒戒烟。当选用蛋白质含量较高又有丰富维生素的食品,如奶制品,蛋类,肉汁等等。
关于用药,由医生指导进行。肺气肿急性发作期: ⑴控制感染:特别是发热、咳脓痰及喘息加重时,均应及时采用抗生素治疗。轻者可口服,较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的抗生素有头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、大环内酯类等。 ⑵祛痰镇咳:应用祛痰镇咳药物主要是改善症状。迁延期病人尤应坚持用药,以求消除症状,对年老体弱,无力咳痰或痰量多者,应以祛痰为主,保持呼吸道通畅,而应避免应用强的镇咳药物,如可待因等,以免抑制呼吸中枢,加重呼吸道阻塞,使病情恶化,常用药如棕胺合剂、祛痰灵、必嗽平等。 ⑶解痉平喘:常选用氨茶碱、舒喘灵等,有静脉用药,口服用药及气雾剂喷用等多种途径,可以舒张支气管平滑肌,解除痉挛,使痰液易排出。 ⑷气雾疗法:对于痰较粘稠,不易咳出的患者,可用气雾湿化吸入,以稀释气管内分泌物,有利排痰。
⑴吸烟的患者首先要戒烟,吸烟者比不吸烟者慢性支气管炎发病率高许多倍,戒烟后病人的肺功能有较大改善,同时也要避免被动吸烟。
⑵加强身体锻炼,增强机体的抵抗力。运动量要根据自己的身体情况而定。每天早晨可散步、打拳、慢跑等,这样能呼吸新鲜空气,促进血液循环,冬季锻炼能提高呼吸道粘膜对冷空气的适应能力。
⑶合理调节室温,预防感冒,冬季室内温度不宜过高,否则与室外温差大,易患感冒。夏天,不宜贪凉,使用空调温度要适中,否则外出易患"热伤风"诱发支气管炎发作,流感流行季节,尽量少到人群中去,大量出汗不要突然脱衣,以防受凉,注意随季节改变增减衣服,老年人可注射流感疫苗,减少流感感染机会。
⑷平时多食含维生素A类的食物,如胡萝卜素等,维生素A能使气管粘膜上皮抵抗力增强,对防止细菌及病毒感染与毒物刺激有一定作用。
⑸在医生指导下口服中药扶正固本,如中药黄花等疗效都较好。西医方面,可以口服多抗甲素片,转移因子口服液,必思添,气管炎菌苗片等药物,或肌注胸腺素等提高免疫力。另外穿心莲、菴摩勒、桑叶、杏仁、浙贝母、益母草、生地黄、人参、茯苓等等可以配方辅助用药。外用可敷蓖麻油:将蓖麻油直接涂在胸口上,盖上干净的纱布和塑料套,进行加热,敷30至60分钟。这样可以改善肺部呼吸。
中医治疗:磁药叠加调节免疫通过辨证论治理论,不是单一的中医中药治疗,针对每位患者的体质特征和症状差异,因人而宜,因证而异的选取不同穴位、方剂,制定不同治疗方案,主要通过针灸、拔罐、熏蒸、中药敷贴等多种手法相结合治疗。
肺气肿病人平时应该适当运动,食物宜清淡,新鲜蔬菜,如白菜、菠菜、油菜、萝卜、胡萝卜、西红柿、黄瓜、冬瓜等,不仅能补充多种维生素和无机盐的供给,而且具有清痰、去火、通便等功能;黄豆及豆制品含人体需要的优质蛋白,可补充慢性气管炎对机体造成的营养损耗,又无聚痰化火之弊端。
平素饮食宜清淡,不宜过咸,并要定时定量。多吃蔬菜水果,少食海鲜之类,如海虾,黄鱼,带鱼等。还要戒酒戒烟。平时多选用具有健脾、益肺、补肾、理气、化痰的食物,如枇杷、橘子、梨、百合、大枣、莲子、杏仁、核桃、蜂蜜等,有助于增强体质,改善症状。